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1、經(jīng)腹胃底賁門癌根治手術(shù)優(yōu)點(diǎn)分析沈雨宏(泰興市宣堡醫(yī)院225431)【中圖分類號(hào)】R573.7【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-5085(2013)28-0229-02【摘要】目的探討經(jīng)腹胃底賁門癌手術(shù)的方法及可行性。方法回顧分析37例胃底賁門癌經(jīng)腹手術(shù)的臨床資料。結(jié)果37例均無吻合瘺或手術(shù)死亡,2例岀現(xiàn)切口感染,1例膈下積液,均經(jīng)臨床治療治愈出院。結(jié)論經(jīng)腹胃底賁門癌手術(shù)降低并發(fā)癥,減少痛苦,恢復(fù)快?!娟P(guān)鍵詞】胃底賁門癌經(jīng)腹賁門癌根治術(shù)我科自2003年3月?2009年3月經(jīng)腹手術(shù)根治胃底賁門癌37例。胃底賁門癌緊臨食管下段,甚至有侵犯食管下段可能,其術(shù)式徑路可經(jīng)胸或
2、經(jīng)腹手術(shù)切除。現(xiàn)對(duì)經(jīng)腹術(shù)式根治腫瘤的可靠性、清掃徹底性,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率探討如下:1、資料與方法1.1臨床資料:經(jīng)腹手術(shù)組男25例,女12例,年齡46?72歲,平均54歲,術(shù)前均行胃鏡、鋇餐透視拍片檢查確診。5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)浸潤食管下段l-2cm。32例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)賁門周圍、胃小彎、胃左動(dòng)脈旁、腹腔干旁淋巴結(jié)腫大。1.2手術(shù)方法:經(jīng)腹行賁門癌根治術(shù),近端胃切除27例,全胃切除10例(聯(lián)合脾切除1例,聯(lián)合肝左外葉切除1例,聯(lián)合局段性橫結(jié)腸切除2例)。食管切除長(zhǎng)度平均4?6cm,消化道重建:食管遠(yuǎn)端胃吻合或食管空腸Roux-en-Y吻合。1.3結(jié)果:經(jīng)腹手術(shù)出血量約150?
3、400ml每例,病理均證實(shí)為腺癌,切緣無腫瘤浸潤,29例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,全組無死亡及吻合瘺,2例切口感染,1例膈下積液,均保守治療順利出院。2、討論賁門癌有經(jīng)胸、經(jīng)腹、胸腹聯(lián)合三種徑路手術(shù)方式。不論何種手術(shù)徑路,都以確保根治、注重患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量為前提[1】,本組資料表明,賁門癌經(jīng)腹手術(shù)降低了并發(fā)癥,減輕患者痛苦,恢復(fù)快,節(jié)約醫(yī)療資源,尤其可貴的是對(duì)腹腔淋巴結(jié)的清掃更為徹底。因此我們認(rèn)為胃底賁門癌經(jīng)腹手術(shù)是一種理想的手術(shù)方式。2.1理論依據(jù):①解剖基礎(chǔ):腹段食管長(zhǎng)約2?3cm,打幵食管漿膜膈肌反褶部,擴(kuò)大隔肌裂孔,切斷迷走神經(jīng),食管下段可延展達(dá)8cm左右,故賁門癌
4、侵犯食管2?3cm都能達(dá)到距切緣5cm的根治要求。②病理學(xué)依據(jù):賁門周圍淋巴引流途徑:賁門左淋巴結(jié)→賁門右淋巴結(jié)胃小彎淋巴結(jié)&nrr;胃左淋巴結(jié)→腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)。這決定了腹腔淋巴結(jié)清掃在賁門癌根治中的重要性。故經(jīng)腹清掃較經(jīng)胸更為方便、徹底[2】。2.2手術(shù)范圍:賁門癌的手術(shù)范圍應(yīng)包括原發(fā)性病灶,腫瘤向上5cm的食管,向下的近端胃大部分乃至全胃切除。并清掃各組淋巴結(jié)。賁門癌的中晚期居多,本組結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分賁門癌屬于進(jìn)展期,特別是小彎側(cè)浸潤范圍多己超過一個(gè)分區(qū),具冇全胃切除指征,冇作者認(rèn)為全胃切除不但不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡率,而且能有效防止返流性食管
5、炎,并且遠(yuǎn)期療效佳。如果勉強(qiáng)做近端胃切除,則達(dá)不到根治要求,吻合U張力高,術(shù)后易發(fā)生返流,胃潴留等并發(fā)癥。另冇研究表明,近端胃切除和全胃切除術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)無明顯差異。故我們認(rèn)為勉強(qiáng)近端胃切除實(shí)不可取,提倡腫瘤超過了3?5cm作全胃切除,且作系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃。2.3術(shù)中技巧:①判斷食管長(zhǎng)度要在自然狀態(tài)下進(jìn)行,不能過度牽拉下進(jìn)行。②吻合器的應(yīng)用給吻合提供了可靠的技術(shù)條件,我們的經(jīng)驗(yàn)是游離食管后距賁門3?4cm先切開食管前壁。置入吻合器中心桿,固定可靠后再完全切斷食管,這樣既方便可靠又避免了過度牽拉、鉗夾食管,避免撕裂食管,發(fā)生吻合U瘺。③將吻合UI漿膜層縫合懸吊于膈肌上,既
6、能包埋吻合U又能減少吻合U張力。④食管空腸Roux-en-丫吻合,兩吻合相距50cm,以防止術(shù)后返流。胃管放置在空腸端側(cè)吻合口上方10cm左石,營養(yǎng)管放置在空腔端側(cè)吻合口下方10cm,以利腸功能恢復(fù),可早期腸內(nèi)營養(yǎng),又可在吻合口瘺發(fā)生后長(zhǎng)期營養(yǎng)支持,直至瘺UI愈合。2.4優(yōu)點(diǎn):①不開胸,創(chuàng)傷較小,手術(shù)打擊小,術(shù)后恢復(fù)快;②吻合器的使用使經(jīng)腹入路手術(shù)膈下深部操作方便,避免開胸的煩瑣,大大節(jié)省手術(shù)吋間,減少手術(shù)中出血;③食管和胃后壁吻合器吻合確切,不會(huì)出現(xiàn)吻合U狹窄,漿肌層加固后吻合口漏的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)較手工操作少;④吻合器的使用能保證食管足夠的切除長(zhǎng)度,避免癌殘留,本組無1例癌
7、殘留;⑤擴(kuò)大了胃底賁門癌切除手術(shù)適應(yīng)范圍,使年老體弱,心肺功能不良,不能耐受經(jīng)胸手術(shù)者能完成根治性切除術(shù);⑥食管空腸吻合更方便,經(jīng)胸手術(shù)一旦吻合口漏治療更困難,死亡率極高,而經(jīng)腹多能保守治療治愈。綜上所述,解剖學(xué)基礎(chǔ),病理學(xué)依據(jù),腫瘤轉(zhuǎn)移途徑均證實(shí)賁門癌受累臟器首先在腹腔。因此賁門癌的治療,我們主張侵犯食管下段不超過3cm的胃底賁門癌首選經(jīng)腹手術(shù),既能提高遠(yuǎn)期的存活率,又能減少幵胸術(shù)后的并發(fā)癥。iL住院時(shí)間短,創(chuàng)傷小,對(duì)于高齡、體弱、心肺功能不全的病人更能適用。尤其重要的是更能徹底探査和清掃賁門癌的易轉(zhuǎn)移路徑。參考文獻(xiàn)[1】馬善符,李茂竹等.胃底賁門