跌倒、墜床防范與評估

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1、護(hù)理安全——跌倒/墜床、壓瘡、管道滑脫的預(yù)防與評估以及輸血常識一、跌倒/墜床管理跌倒/墜床管理定義：跌倒/墜床是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。預(yù)防措施1、加強對跌倒/墜床及其他意外事件的預(yù)防管理，執(zhí)行住院患者跌倒/墜床危險評估的要求。2、制定跌倒/墜床等意外事件報告制度及處理流程。制定處理預(yù)案例。跌倒/墜床的風(fēng)險管理1、建立《住院病人跌倒/墜床風(fēng)險評估表》2、建立跌倒/墜床風(fēng)險評估流程環(huán)境保護(hù)措施1.病房內(nèi)有充足的光線。2.地板干凈、不潮濕。3.通道無障礙物。4.危險環(huán)境有警示標(biāo)識。5.在每個病房內(nèi)有防跌倒須知提示。高危病人的管理1.高

2、危病人，在護(hù)理記錄單上記錄措施、家屬配合態(tài)度等，并記錄住院病人跌到/墜床風(fēng)險評估表,每周評估一次。2.高危病人床頭掛“防跌到”標(biāo)識，以便護(hù)士、病人以及其家屬共同管理和相互提醒。3.責(zé)任護(hù)士對高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教，并簽署《預(yù)防患者跌倒/墜床告知書》。4.每班評估措施的落實，必要時記錄在《護(hù)理記錄單上》。高危病人預(yù)防措施1.病房內(nèi)光線適宜，地板干凈干燥，有警示標(biāo)識，無潛在危險的障礙物。2.鎖好床、輪椅、便椅的輪子，確保其安全。3.睡覺時使用護(hù)欄，離床活動時應(yīng)有人陪護(hù)。4.呼叫器放于病人易取位置。5.避免穿大小不合適的鞋和衣褲。6.引導(dǎo)病人熟悉病房環(huán)境。

3、7.定時進(jìn)行巡視。8.必要時使用合適的約束用具，以使墜床/跌倒的發(fā)生降到最低。跌倒/墜床的護(hù)理規(guī)范1.立即妥善安置摔倒病人。2.通知主管醫(yī)生，配合醫(yī)生處理，密切觀察病情變化。3.準(zhǔn)確、及時地記錄在護(hù)理記錄單上。4.評估與分析危險因素，并建立警告標(biāo)志，加強防范。5.向病人和家屬做好安慰、解釋工作。6.向主管醫(yī)生及護(hù)士長匯報摔倒情況，并記錄事件經(jīng)過，由護(hù)士長召集全科護(hù)士討論分析此意外事件的原因，吸取教訓(xùn)，并填寫護(hù)理不良事件報告單，上報護(hù)理部。跌倒/墜床處理流程患者不慎墜床/跌倒立即測量生命體征，評估損傷程度妥善安置患者通知家屬通知醫(yī)生進(jìn)行必要的檢查按醫(yī)囑處理做好記錄（時

4、間、地點、患者情況和處理經(jīng)過)填寫護(hù)理不良事件報告單，報告護(hù)士長二、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理什么是壓瘡定義:是指皮膚或皮下組織由于壓力，復(fù)合剪切力，摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。預(yù)防為何重要仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部側(cè)臥位髖部耳部肩峰肋部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)內(nèi)外踝部NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）：淤血紅潤期Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸潤期Ⅲ期（StageⅢ）：淺度潰瘍期Ⅳ期（StageⅣ）：深度潰瘍期不明確分期UnstageableⅠ期壓瘡剖面圖和患者照片Ⅰ期壓瘡的敷料選用泡

5、沫敷料皮膚保護(hù)膜透明貼處理原則：???????解除局部受壓?????????改善局部血運???????去除危險因素???????避免壓瘡進(jìn)展Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片II期壓瘡的處理處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。濕性愈合！?、笃趬函彽慕M織剖面圖和患者照片Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片IV期壓瘡的處理處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長1.對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的

6、生長。2.感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。3.對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。三、患者管道護(hù)理與監(jiān)管評估病情一般情況生命體征管道的種類管道的數(shù)量管道的位置管道護(hù)理整理:盡量把管道所接的容器放在同一側(cè)的床邊，以便于觀察固定：妥善固定，給于雙固定，以免滑脫觀察：定期觀察管道的通暢、固定、有無滑脫、扭轉(zhuǎn)。引流管內(nèi)的引流液的色、質(zhì)、量等。管道護(hù)理一般原則妥善固定原則防止感染原則嚴(yán)密記錄原則保持通暢原則嚴(yán)密觀察原則保持置管的功能護(hù)理常見異常的應(yīng)對措施滑脫——做好評估、留足長度、做好約束堵塞——勤觀察、勤擠捏、勤檢查、調(diào)整有效負(fù)壓，防

7、打折、扭曲、受壓錯誤連接——加強責(zé)任心住院患者管道脫落的高危因素評估評估患者管道、縫合及膠布固定有無松動，管子粗細(xì)長短是否按要求實施。評估患者精神、神志有無異常或躁動。評估患者病情有無呼吸頻率改變，劇烈咳嗽或呃逆等癥狀。評估是否正在更換引流袋或局部換藥操作。評估是否在翻身、搬運等。各種管道護(hù)理流程妥善固定各管道，防止管道脫出，將銜接口接好，防止漏氣，做好管道標(biāo)識。向病人及家屬說明各種管道的使用目的及注意事項，告知適宜的活動體位及重要性。告知患者在做下床、翻身等改變體位時應(yīng)小心，防止管道脫落，打折。保持管道的通暢，經(jīng)常檢查各管道是否折疊、扭曲、打折、受壓、堵塞、脫