神經(jīng)刺激儀在肌間溝臂叢麻醉中應(yīng)用技巧

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1、神經(jīng)刺激儀在肌間溝臂叢麻醉中應(yīng)用技巧摘要：目的：探討神經(jīng)刺激儀在肌間溝臂叢麻醉中應(yīng)用效果。方法：將上肢手術(shù)患者130例分為傳統(tǒng)尋找異感組（C組）和神經(jīng)刺激儀使用組（S組）進行比較。結(jié)果：S組總有效率明顯較C組高。結(jié)論：神經(jīng)刺激儀在肌間溝臂叢麻醉中通過改良方法比傳統(tǒng)的麻醉方法（異感法）麻醉的總有效率明顯提高，且并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯下降。關(guān)鍵詞：神經(jīng)刺激儀；臂叢麻醉；技巧近幾年研制出應(yīng)用神經(jīng)刺激儀來替代尋找異感的方法，雖然報道應(yīng)用神經(jīng)刺激儀方法的文獻很多，但具體的操作方法都十分籠統(tǒng)，使初學(xué)者難以準確掌握。筆

2、者經(jīng)過仔細的分析研究，摸索出一套詳細的操作方法，使神經(jīng)刺激儀的優(yōu)點得到了充分的體現(xiàn)，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料：選取上肢手術(shù)（前臂及上臂中下1/3）患者130例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～60歲，體重指數(shù)小于30kg/m2。隨機分為傳統(tǒng)尋找異感組（C組）和神經(jīng)刺激儀使用組（S組），每組均65例。兩組患者性別比、年齡、BMI、ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2儀器與藥物：采用神經(jīng)刺激儀（德國貝朗公司生產(chǎn)）及神經(jīng)刺激針（德國貝朗公司生產(chǎn)），神經(jīng)阻滯麻醉

3、用藥為0.75%羅派卡因（批號：AstraZeneca公司，瑞典），咪達唑侖（批號：江蘇恩華藥業(yè)），芬太尼（批號：四川宜昌人福藥業(yè)）。1.3麻醉方法：患者入室開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度。S組阻滯穿刺前先靜脈注入咪達唑侖1～2mg、芬太尼0.05mg，正電極片貼在同側(cè)三角肌部位并與正電極線連接，負極與專用穿刺針連接，打開神經(jīng)刺激儀，設(shè)置參數(shù)為電流強度1mA、時間1ms、刺激頻率2Hz。確定穿刺點的方法：在鎖骨上緣處，捫及胸鎖乳突肌倆下端的肌間隙，手指再滑過胸鎖乳突肌鎖骨端，進入與

4、前斜角肌形成的“第二個”肌間隙，再向外滑過前斜角肌進入與中斜角肌形成的“第三個”肌間溝，在此肌間溝內(nèi)距鎖骨上緣1.5cm處為穿刺點，進針方向首先為同側(cè)腳跟。皮膚消毒范圍：下至鎖骨下，上至下頜骨，左右距穿刺點5cm以上。左手一個指尖按上述方法定位后在不離開肌間溝，右手持專用穿刺針按預(yù)定方向刺入皮膚。緩慢推進穿刺針，直至患肢前臂出現(xiàn)隨電流頻率明顯抽動的征象為止，此時固定穿刺針，由助手緩慢將電流強度調(diào)小，當電流強度大于0.3mA時患肢前臂抽動停止，固定此電流強度，操緩慢進針或調(diào)整針干的方向，直至再次出現(xiàn)前臂抽

5、動，再把穿刺針固定，再由助手緩慢將電流強度調(diào)小，如此反復(fù)，直至電流強度≤0.3mA時前臂仍有明顯的抽動，表明穿刺針尖已進入臂叢鞘內(nèi)離神經(jīng)干很近的部位[1]。此時固定好穿刺針，回吸無異常，將0.375%的羅派卡因30ml緩慢注入，每注入5ml回吸一次，以防止誤注入血管[2-3]。C組定位和穿刺方法同上，但須用穿刺針尋找前臂異感，找到異感后再回吸與注入相同的局部麻醉藥。手術(shù)開始前靜脈咪達唑侖1～2mg、芬太尼0.05mg。各組調(diào)整穿刺針的次數(shù)、穿刺所用的時間、起效的時間、阻滯完善的時間、手術(shù)開始時的VAS評

6、分（0分為優(yōu)，1～3分為良，4～6分為可，大于7分為失?。⑾嚓P(guān)并發(fā)癥。1.4統(tǒng)計學(xué)方法：采用SAS9.13統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。2結(jié)果S組麻醉起效時間較C組有所延長，操作所用時間，穿刺次數(shù)S組明顯優(yōu)于C組。見表1。C組達到無痛較S組高，但S組總有效率（無痛+輕度疼痛）明顯較C組高，C組麻醉失敗率明顯高于S組，見表2。并發(fā)癥發(fā)生率中，S組較C組有所降低，見表3。表1兩組患者麻醉參數(shù)比較（）組別例數(shù)麻醉穿刺針刺探次數(shù)（次）穿刺所用的時間（min）起效的時間（min）阻滯完善的時間（min）C組653.2±

7、1.87.2±179.2±5.615.6±7.3S組651.3±0.85.8±158.4±5.414.8±6.6表2兩組患者麻醉效果比較（例）組別優(yōu)良失敗C組31304S組33320表3兩組患者麻醉相關(guān)并發(fā)癥比較（例）組別例數(shù)Horner綜合征膈神經(jīng)阻滯神經(jīng)損傷C組65830S組653203討論神經(jīng)刺激儀在肌間溝臂叢麻醉中通過改良方法比傳統(tǒng)的麻醉方法（異感法）麻醉的總有效率明顯提高，且并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯下降。神經(jīng)刺激儀是利用電刺激器產(chǎn)生脈沖電流傳送至穿刺針，當穿刺針接近混合神經(jīng)時，就會引起混合神經(jīng)去極

8、化，而其中運動神經(jīng)較易去極化出現(xiàn)所支配肌肉顫抽，這樣就可以通過肌顫抽反應(yīng)來定位，不必通過穿刺針接觸神經(jīng)產(chǎn)生異感來判斷[4]。神經(jīng)刺激儀所釋放出來的電流強度對運動神經(jīng)的作用大小受到多種因素的影響，組織的導(dǎo)電性、組織的層次、運動神經(jīng)的刺激閾電位等多種因素的影響。臨床由于操作方法的不正確，反復(fù)的隨意刺探導(dǎo)致了既費時又得不到有效的麻醉阻滯效果。綜上所述，通過改進的這套詳細的操作方法有效的提高了肌間溝臂叢麻醉效果，規(guī)范了麻醉操作，避免了不良方法帶來的