咯血的診治 -

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1、咯血的診治阜南縣人民醫(yī)院呼吸科（內(nèi)五科）徐道洲1咯血：喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出咯血量：痰帶血絲、血染痰、滿口鮮血咯血是呼吸系統(tǒng)或全身疾病的重要癥狀和體征。2問(wèn)題：出血原因不易確定咯血原因的診斷多數(shù)是可能性的診斷缺少對(duì)大咯血有效的治療措施3大咯血：有危及生命傾向的咯血判定標(biāo)準(zhǔn)條件：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)大量咯血一次咯血100ml以上6小時(shí)咯血300ml以上24小時(shí)咯血600ml以上美國(guó)紐約Kings醫(yī)院：150ml/小時(shí)，或總量600ml以上。不手術(shù)，死亡率75％。4咯血造成死亡因素基礎(chǔ)肺功能差無(wú)力把血咯出肺內(nèi)存留血量大出血速

2、度、失血量伴隨其他疾病血液聚集在肺泡內(nèi)，插管、機(jī)械通氣、吸高濃度氧均不能改善換氣血凝結(jié)成塊，阻塞性通氣障礙5出血部位支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈肺靜脈肺小血管、毛細(xì)血管、小靜脈、小動(dòng)脈肺泡毛細(xì)血管基底膜表面受損彌漫性肺泡出血綜合征6支氣管動(dòng)脈起源：胸3～5主動(dòng)脈，解剖變異大，2～3根分布：氣道傳導(dǎo)部，大動(dòng)脈滋養(yǎng)管，胸膜5%，脊柱前動(dòng)脈――栓塞治療可發(fā)生截癱是發(fā)生大咯血的主要部位多數(shù)是感染性病變所致：慢性炎癥、支氣管循環(huán)增加、血管扭曲、擴(kuò)張、容易受損和破裂7肺動(dòng)脈肺動(dòng)靜脈畸形――較少見(jiàn)肺栓塞、梗死結(jié)核空洞的動(dòng)脈瘤8常見(jiàn)咯血原因：感染：支氣管擴(kuò)張支

3、氣管炎肺炎、肺膿腫（肺炎克雷白、葡萄球菌）肺結(jié)核寄生蟲(chóng)：肺吸蟲(chóng)、包蟲(chóng)9常見(jiàn)咯血原因：腫瘤性疾病原發(fā)性肺癌轉(zhuǎn)移性肺癌10常見(jiàn)咯血原因：心血管疾病肺梗死二尖瓣狹窄左心功能不全、肺淤血先天性心臟病11常見(jiàn)咯血原因：其他支氣管結(jié)石、息肉、異物出血性因素（白血病、血小板減少）支氣管、肺子宮內(nèi)膜異位癥肺出血－腎炎綜合征（Goodpasture綜合征）特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥胸部外傷醫(yī)源性損傷12感染性疾病是咯血最常見(jiàn)的原因：炎癥時(shí)產(chǎn)生血管痙攣、血栓，肺動(dòng)脈血流減少，支氣管動(dòng)脈增生以減少組織缺氧。當(dāng)增生不能滿足時(shí)，組織壞死氣道任何部位嚴(yán)重感染都可

4、伴發(fā)咯血肺炎鏈球菌：鐵銹痰；葡萄球菌：膿血痰；肺炎克雷白：磚紅色、膠胨樣；粘質(zhì)沙雷菌：痰紅色，假性咯血。肺膿腫，可有大咯血，20～50％13肺結(jié)核咯血發(fā)生率15～36％，大咯血1.5％。肺組織破壞或空洞形成氣管內(nèi)膜結(jié)核灶壞死脫落慢性空洞，動(dòng)脈瘤慢性：5～7％，死于大咯血咯血常是活動(dòng)性肺結(jié)核就診原因非活動(dòng)：支擴(kuò)、疤痕癌、空洞真菌球14氣道炎癥性疾病支氣管擴(kuò)張癥狀：反復(fù)咳嗽、咳痰（15%為干性）、咯血支氣管動(dòng)脈肥厚、擴(kuò)張、粘膜下血管吻合叢增大出血來(lái)自支氣管動(dòng)脈。HRCT診斷15支氣管炎小量咯血支氣管炎COPD氣管鏡檢查可有炎性改變氣道炎

5、癥性疾病16彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）慢性咳嗽、咳痰、勞累后氣短常伴副鼻竇炎低氧血癥后期支擴(kuò)、咯血?dú)獾姥装Y性疾病17支氣管結(jié)石、息肉鈣石脫落刺破血管咯出沙粒樣物、X線鈣化灶減少、氣管鏡所見(jiàn)支氣管息肉氣管鏡所見(jiàn)氣道炎癥性疾病18真菌感染曲菌：毛霉菌直接侵犯肺、氣道形成潰瘍出血酵母樣菌：組織胞漿菌、隱球菌可引起咯血結(jié)核、支擴(kuò)、結(jié)節(jié)病形成囊腔中，“真菌球”常為曲菌19寄生蟲(chóng)感染肺吸蟲(chóng)：粘稠棕紅色血痰、大咯血肺包蟲(chóng)：1/3有咯血阿米巴：巧克力色痰、咯血20腫瘤咯血支氣管肺癌30-50%有咯血中心性鱗癌大咯血3%，其中50%有空洞原因：腫瘤

6、侵犯肺血管或動(dòng)脈；侵犯氣道或血管、阻塞性炎癥21氣管鏡腫瘤出血22肺轉(zhuǎn)移癌偶爾發(fā)生咯血惡性黑色素瘤乳腺癌絨毛膜癌甲狀腺癌骨肉瘤23肺血管、心血管疾病肺血管病原發(fā)、繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓先心病、艾森曼格綜合征：肺血管叢壓力高、流量高，破裂肺動(dòng)靜脈瘺與小氣道相通時(shí)咯血24先天性肺動(dòng)脈靜脈畸形（AVMS）可以是孤立Osler-Weber-Rendu奧-威-雷綜合征：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的一部分，可見(jiàn)皮膚或粘膜蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張8%發(fā)生過(guò)大咯血肺血管、心血管疾病2526肺栓塞常有一定量咯血，特別是肺梗死典型癥狀：胸痛、休克、咯血、小量血性胸水X線

7、：小面積的滲出性病灶肺血管、心血管疾病27心血管疾病二尖瓣病變左心衰肺充血肺泡水腫靜脈系統(tǒng)淤血肺血管、心血管疾病28免疫性疾病彌漫性肺泡出血綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：毛細(xì)血管炎肺泡出血Wegener肉芽腫：累及小動(dòng)脈、小靜脈及毛細(xì)血管中心壞死形成空洞Goodpasture綜合征：抗基底膜抗體與腎小球和肺泡毛細(xì)血管基底膜結(jié)合，引起腎炎和肺出血其他：特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、Bechset病29醫(yī)源性咯血?dú)夤茜R檢查：TBLB經(jīng)胸壁針刺活檢肺動(dòng)脈導(dǎo)管球囊擴(kuò)張藥物：抗凝藥30其他原因外傷、異物、肺隔離癥、子宮內(nèi)膜異位、肺淀粉樣變、血小

8、板減少、血友病。病因不明咯血：5-10%氣管鏡、X線、CT、細(xì)胞學(xué)、血清學(xué)等檢查均陰性31診斷思路（臨床途徑）確定出血是否來(lái)自下呼吸道、肺除外上呼吸道出血：耳鼻喉科檢查除外上消化道出血：咯血：色鮮紅，有氣泡，pH堿性，肺泡巨噬細(xì)胞、含