《咯血的診治》ppt課件

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1、咯血的診治北京友誼醫(yī)院呼吸內(nèi)科賀正一咯血：喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出咯血量：痰帶血絲、血染痰、滿口鮮血24小時(shí)內(nèi)：少量：20ml；中等量：20-600ml；大量：600ml咯血是呼吸系統(tǒng)或全身疾病的重要癥狀和體征問(wèn)題：出血原因不易確定咯血原因的診斷多數(shù)是可能性的診斷缺少對(duì)大咯血有效的治療措施流行病學(xué)情況變化（結(jié)核、支擴(kuò)減少），文獻(xiàn)相對(duì)陳舊，新技術(shù)推廣不夠大咯血：有危及生命傾向的咯血判定標(biāo)準(zhǔn)條件：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)大量咯血一次咯血100ml以上6小時(shí)咯血300ml以上24小時(shí)咯血600ml以上美國(guó)紐約Kings醫(yī)院：150ml/小時(shí)，或總量600ml以上。不手術(shù)，死亡率75％南非

2、：24小時(shí)咯血200ml以上。死亡率10％，明顯增高大咯血發(fā)生率在咯血中約為1.5%咯血造成死亡因素基礎(chǔ)肺功能差無(wú)力把血咯出肺內(nèi)存留血量大，肺泡內(nèi)貯留400ml以上引起氣體交換障礙出血速度、失血量伴隨其他疾病血液聚集在肺泡內(nèi)，插管、機(jī)械通氣、吸高濃度氧均不能改善換氣血凝結(jié)成塊，阻塞性通氣障礙出血部位解剖出血部位支氣管動(dòng)脈90%肺動(dòng)脈5-10%肺靜脈肺小血管、毛細(xì)血管、小靜脈、小動(dòng)脈肺泡毛細(xì)血管基底膜表面受損（伴毛細(xì)支氣管炎，不伴毛細(xì)支氣管炎）彌漫性肺泡出血綜合征支氣管動(dòng)脈起源：胸3～5主動(dòng)脈，解剖變異大，2～3根分布：氣道傳導(dǎo)部，大動(dòng)脈滋養(yǎng)管，胸膜5%，脊柱前動(dòng)脈――栓塞治療可發(fā)生截癱是

3、發(fā)生大咯血的主要部位多數(shù)是感染性病變所致：慢性炎癥、支氣管循環(huán)增加、血管扭曲、擴(kuò)張、容易受損和破裂肺動(dòng)脈肺動(dòng)靜脈畸形――較少見(jiàn)肺栓塞、梗死結(jié)核空洞的Rasmussen’s動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤常見(jiàn)咯血原因：感染：支氣管擴(kuò)張支氣管炎肺炎、肺膿腫（肺炎克雷白、葡萄球菌）肺結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌病寄生蟲(chóng)：肺吸蟲(chóng)、包蟲(chóng)肺真菌?。ǚ吻。┏Ｒ?jiàn)咯血原因：腫瘤性疾病原發(fā)性肺癌轉(zhuǎn)移性肺癌支氣管類(lèi)癌、腺樣囊性癌、粘液表皮癌常見(jiàn)咯血原因：心血管疾病肺梗死、肺栓塞二尖瓣狹窄左心功能不全、肺淤血先天性心臟病主動(dòng)脈瘤肺動(dòng)靜脈瘺支氣管血管瘤支氣管動(dòng)脈瘺非感染性炎癥、血管炎Wegener肉芽腫顯微鏡下多血管炎，churg

4、-strauss綜合征風(fēng)濕性疾?。⊿LE等）Behcet病肺出血—腎炎綜合征（Goodpasture綜合征）常見(jiàn)咯血原因：常見(jiàn)咯血原因：其他支氣管結(jié)石、息肉、異物出血性因素（白血病、血小板減少、vWb?。┲夤?、肺子宮內(nèi)膜異位癥特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥其他胸部外傷、肺挫傷、氣管支氣管斷裂醫(yī)源性：氣管鏡活檢、TBLB、經(jīng)皮肺活檢、Swan-Ganz導(dǎo)管、抗凝肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、肺隔離癥特發(fā)性：氣道出血、肺泡出血常見(jiàn)咯血原因：感染性疾病是咯血最常見(jiàn)的原因：炎癥時(shí)產(chǎn)生血管痙攣、血栓，肺動(dòng)脈血流減少，支氣管動(dòng)脈增生以減少組織缺氧。當(dāng)增生不能滿足時(shí)，組織壞死氣道任何部位嚴(yán)重感染都可伴發(fā)咯

5、血肺炎鏈球菌：鐵銹痰；葡萄球菌：膿血痰；肺炎克雷白：磚紅色、膠胨樣；粘質(zhì)沙雷菌：痰紅色，假性咯血。肺膿腫，可有大咯血，20～50％肺結(jié)核咯血發(fā)生率15～36％，大咯血1.5％（專(zhuān)科）肺組織破壞或空洞形成氣管內(nèi)膜結(jié)核灶壞死脫落慢性空洞，Rasmussen’s動(dòng)脈瘤慢性：5～7％，死于大咯血咯血常是活動(dòng)性肺結(jié)核就診原因非活動(dòng)：支擴(kuò)、疤痕癌、空洞真菌球男47歲大咯血陳舊結(jié)核A:肺門(mén)升高、肺動(dòng)脈變窄B:支氣管動(dòng)脈增生，B-Pshunt，肺靜脈返流女67歲陳舊結(jié)核膿胸大咯血A:左肺動(dòng)脈不顯影B：支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)錾c左肺動(dòng)脈shunt氣道炎癥性疾病支氣管擴(kuò)張癥狀：反復(fù)咳嗽、咳痰（15%為干性）、咯血

6、支氣管動(dòng)脈肥厚、擴(kuò)張、粘膜下血管吻合叢增大出血來(lái)自支氣管動(dòng)脈，有體循環(huán)壓力HRCT診斷女43歲支氣管擴(kuò)張大咯血A：左下葉肺動(dòng)脈變窄血少B：支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張迂曲增生B-Pshunt支氣管炎小量咯血支氣管炎COPD氣管鏡檢查可有炎性改變肺不張可造成咯血?dú)獾姥装Y性疾病女61歲中葉不張A：中葉肺動(dòng)脈不顯影B:萎縮中葉支氣管動(dòng)脈增生B-Pshunt彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）慢性咳嗽、咳痰、勞累后氣短常伴副鼻竇炎低氧血癥、冷凝集試驗(yàn)(+)后期支擴(kuò)、咯血?dú)獾姥装Y性疾病DPBDPB支氣管結(jié)石、息肉鈣石脫落刺破血管咯出沙粒樣物、X線鈣化灶減少、氣管鏡所見(jiàn)支氣管息肉氣管鏡所見(jiàn)氣道炎癥性疾病真菌感染曲菌毛霉菌

7、直接侵犯肺、氣道形成潰瘍出血酵母樣菌：組織胞漿菌、隱球菌可引起咯血結(jié)核、支擴(kuò)、結(jié)節(jié)病形成囊腔中，“真菌球”常為曲菌大咯血肺切除曲菌病標(biāo)本A：支氣管動(dòng)脈B-Pshunt肺曲菌病B:支氣管動(dòng)脈增生擴(kuò)張與肺動(dòng)脈吻合支男48歲發(fā)熱咯血A:肺動(dòng)脈造影B6顯示不良、外壓B：支氣管動(dòng)脈肺門(mén)血管增生病理：肺隱球菌寄生蟲(chóng)感染肺吸蟲(chóng)：粘稠棕紅色血痰、大咯血肺包蟲(chóng)：1/3有咯血阿米巴：巧克力色痰、咯血腫瘤咯血支氣管肺癌30-50%有咯血痰中帶血2周以上