護理不良事件分級

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1、臨床護理不良事件原因分析與對策本文作者(申茂玲,朱廣云,申智慧),請您在閱讀本文時尊重作者版權(quán)。臨床護理不良事件原因分析與對策[摘要]目的：了解臨床護理不良事件在分級、種類、發(fā)生高危人群、高?？剖曳植嫉奶攸c，分析護理不良事件發(fā)生的可能原因，為臨床護理不良事件的預(yù)防提供參考依據(jù)。方法：采用設(shè)計好的護理不良事件報告表由病區(qū)護士長對本科發(fā)生的護理不良事件進行登記、分析上報，護理部每月組織全體護士長對本月發(fā)生的所有不良事件進行分析。結(jié)果：一般差錯最高，占總不良事件的55.56%；責任事故占2.52%。醫(yī)囑處理錯誤、給藥錯誤、管道脫出、皮膚壓力傷、靜脈穿刺技術(shù)是臨床護理中最常見

2、的護理不良事件，分別占16.45%、13.92%、10.13%、10.13%、8.86%。五種護理不良事件占護理不良事件總數(shù)的59.49%。護士工作年限以6年以下發(fā)生率高，占總發(fā)生人次的70.17%，尤以2年以下護士發(fā)生率高，占總?cè)舜蔚?9.47%，臨床護理不良事件的多發(fā)病區(qū)是內(nèi)科系統(tǒng)、兒科、婦產(chǎn)科、ICU，其護理不良事件的發(fā)生數(shù)占全院總數(shù)的68.36%。結(jié)論：臨床護理不良事件的防范應(yīng)以醫(yī)囑處理錯誤、藥物準備錯誤、管道脫出、皮膚壓力傷、靜脈穿刺技術(shù)為重點，同時杜絕責任事故的發(fā)生，加強高?？剖液透呶Ｗo理人員的防范意識和人員的培訓(xùn)工作。[關(guān)鍵詞]護理不良事件；高危環(huán)節(jié)；管

3、理護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵及減少差錯或這種命名給護士造成心理上的壓力而命名。安全生產(chǎn)是全社會都在積極倡導(dǎo)的，醫(yī)院安全問題關(guān)乎患者的生命安全更不容忽視。醫(yī)療不良事件不但造成患者及家屬的重大損失，而且導(dǎo)致醫(yī)院社會信譽下降，患者群體的安全感喪失。在醫(yī)療過程中，醫(yī)務(wù)人員尤其是護理工作者，與患者交流、接觸的機會最多，時間最長，加之護理工作的繁忙、瑣碎及操作重復(fù)性，因而發(fā)生護理差錯的機會多。如何保證安全，一直是被重視和研究的課題。我院為了能夠在最早時間、以最快速度掌握護

4、理不良事件發(fā)生的原因，及早將不良事件可能誘發(fā)的醫(yī)患糾紛消除，于2009年7月特制訂了我院管理體制的護理不良事件上報制度，使護理不良事件發(fā)生后得以及時上報、及時分析，制訂改進措施，杜絕類似事件重復(fù)發(fā)生?，F(xiàn)將2010年1~11月上報的護理不良事件分析報道如下：1資料與方法1.1一般資料按照護理缺陷評定標準，根據(jù)我院2010年1~11月上報的79起護理不良事件及發(fā)生護理不良事件的114人次資料進行分析。其中，缺點19起，占24.05%。一般差錯45起，占55.56%，嚴重差錯6起，占7.59%，其中包括1起骨科輸血患者，提血單與供血者、受血者實際血型不符，由于血庫工作人員粗

5、心打錯輸血單，而護理人員在取血及輸血時均未執(zhí)行三查八對制度；另一起胸外科血糖高患者錯將0.9%生理鹽水粘貼到5%葡萄糖250ml液體給患者靜脈滴注，雖未引起不良后果，但性質(zhì)嚴重故列入嚴重差錯。輸液反應(yīng)8起，其中3起由于兒科年輕護士違反消毒隔離制度引起，另有5起輸液反應(yīng)占6.33%，其中4起發(fā)生在兒科，護理人員經(jīng)過以上3起教訓(xùn)，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和消毒隔離制度，查明5起輸液反應(yīng)非護理因素引起，經(jīng)醫(yī)院分析可能與塑裝液體有關(guān)，及時更換了液體；1起心血管內(nèi)科醫(yī)生由于超劑量使用紅花30ml（用藥原則20ml），引起藥物反應(yīng)，護士長均如實上報，杜絕了以后可能再次由此引發(fā)的不良事件。

6、一般差錯是指在護理工作因各種原因而發(fā)生的差錯，對患者產(chǎn)生直接或間接的影響，延長治療時間，影響治療效果，增加患者痛苦。不良后果嚴重的為嚴重差錯。缺點是指未按時執(zhí)行治療但在2h內(nèi)及時糾正，且未對患者造成不良影響的[1]。責任事故是指護理人員因違反規(guī)章制度及護理常規(guī)等失職行為所致的事故[2]。1.2方法護理部制訂護理不良事件上報表，對發(fā)生的護理不良事件要求科室及時上報，并制訂整改措施。護理部每月組織全體護士長對本月上報的臨床護理不良事件共同討論，分析發(fā)生的因素，在全院引起重視，杜絕此類事件重復(fù)發(fā)生。2結(jié)果根據(jù)上報護理不良事件的分析、討論，現(xiàn)將79起事件按分級構(gòu)成、方式以及發(fā)

7、生不良事件的護士的工作年限構(gòu)成、科室分布構(gòu)成見表1~3。2.1臨床護理不良事件分級情況臨床護理不良事件分級情況見表1。2.2臨床護理不良事件發(fā)生114人次與護士工作年限構(gòu)成臨床護理不良事件發(fā)生114人次與護士工作年限構(gòu)成見表2。2.3臨床護理不良事件按科室分配構(gòu)成情況臨床護理不良事件按科室分配構(gòu)成情況見表3。3討論3.1臨床護理不良事件方式分類及原因分析護理不良事件中以醫(yī)囑處理錯誤、藥物準備錯誤、管道脫出、皮膚壓力傷（1例為難免壓力傷Ⅱ度，其余均為Ⅰ度）、輸液穿刺失敗發(fā)生率高，占所有護理不良事件的59.49%，是護理不良事件的高危環(huán)節(jié)?？刂坪眠@些高危