胎兒頭位剖宮產(chǎn)術(shù)中出頭困難的因素及對策

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1、胎兒頭位剖宮產(chǎn)術(shù)中出頭困難的因素及對策【】目的：探討頭位剖宮手術(shù)中出頭困難的因素及相應(yīng)對策，方法：回顧性分析我院2005年1月至2010年1月間892例頭位剖宮病例中26例取頭困難的相關(guān)因素。結(jié)果：取頭困難發(fā)生率2.91%.其中腹壁橫切口19例、縱切口7例。胎頭高浮、胎頭深嵌、巨大兒、術(shù)者助手配合不協(xié)調(diào)、麻醉肌松效果差與取頭困難正相關(guān)。結(jié)論：剖宮手術(shù)中取頭困難與多因素有關(guān)，尤其與腹壁切口、抬頭位置的高低、胎兒體重、麻醉效果是否滿意?！　　　橐?guī)避手術(shù)過程中醫(yī)源性損傷、降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)安全性。現(xiàn)總結(jié)我院5年來頭位

2、剖宮手術(shù)中娩頭困難的病例，以探討其取頭困難發(fā)生的成因?！　?臨床資料　　1.1一般資料：2005年1月至2010年1月，我院施行頭位剖宮產(chǎn)手術(shù)892例、年齡20—38歲、平均27.2歲，發(fā)生取頭困難26例、發(fā)生率2.91%。腹壁橫切口19例、縱切口7例。新生兒體重3180—4520g。平均3560、大于4000g者16例?！　?.2方法：麻醉均采用持續(xù)硬膜外麻醉。腹壁切口為中線縱切口或骼前上棘連線下橫形切口，子宮為下段橫切口。　　1.3標(biāo)準(zhǔn)：①胎頭2次以上從手術(shù)中滑脫為取頭困難。②麻醉效果：患者疼痛、肌肉不松弛，影響

3、手術(shù)野的暴露為麻醉不滿意、反之為麻醉滿意　　2結(jié)果　　892例頭位剖宮產(chǎn)中，腹壁縱切口588例，取頭困難7例，發(fā)生率1.19%。腹壁橫切口304例，取頭困難19例，發(fā)生率6.25%。二者發(fā)生率差異具有顯著性（P<0.001）。胎頭高浮232例，取頭困難13例，發(fā)生率1.96%（13/153）。胎頭深嵌37例取頭困難2例發(fā)生率5.41%（2/37），麻醉不滿意46例，取頭困難6例，發(fā)生率13.04%（6/46）。巨大兒22例，取頭困難5例，發(fā)生率22.72%（5/22）在本組取頭困難26例中，胎頭高浮占50%(13/2

4、6)，胎頭深嵌占7.69%(2/26)，，麻醉效果不滿意占23.08%（6/26），巨大兒占19.23%（5/26），至少2個或2個以上因素共存23例，站88.46%（23/36）　　3討論　　胎兒出頭困難原因本資料顯示多因素共存是導(dǎo)致娩頭困難的主要原因。在單因素中腹壁橫切口較縱切口更易發(fā)生。胎頭高浮占50%、胎頭深嵌骨盆占7.69%這可能與擇期手術(shù)率增加有關(guān)。麻醉效果不滿意、腹壁切口或子宮切口選擇不恰當(dāng)、術(shù)者與助手配合不協(xié)調(diào)有正相關(guān)?！　。?）胎頭高?。?）胎頭深嵌（3）麻醉效果不好（4）腹壁切口和(或)子宮切口相

5、對過小（5）子宮切口過高或過低　　4娩頭困難的應(yīng)急處理　　4.1徒手娩頭失敗后的處理對策術(shù)中徒手取胎頭2次未成功,視為娩頭困難,應(yīng)迅速判斷導(dǎo)致失敗的原因和梗阻平面,根據(jù)不同原因進(jìn)行相應(yīng)處理?！　?.2子宮切口相對過小可將切口兩側(cè)弧形向上延長,即將子宮橫切口兩側(cè)角向上做與橫切口近似垂直的弧形切口約1.5~2.0cm;或者采用子宮切口上緣多點(diǎn)豎斜剪開法,即在子宮切口上緣自正中向兩側(cè)豎斜剪開1.5~2.0cm切口,一般剪3~5個小切口即能有效擴(kuò)大子宮切口長度,使胎兒迅速娩出。胎兒娩出后隨著子宮收縮,剪開的切口相應(yīng)縮短,不需

6、單獨(dú)縫合。橫切口向?qū)m體方向延長的倒“T”形切口,　　4.3胎頭高浮、處理的原則是協(xié)助胎頭俯屈成接近于正常分娩機(jī)轉(zhuǎn)的屈曲位后娩出胎頭。另一手進(jìn)入宮腔手指勾住胎兒下頜角以利娩出胎頭，此時助手將腹壁及子宮切口的上緣向產(chǎn)婦頭端牽拉,協(xié)助娩頭娩出,必要時延長切口或直接用雙葉產(chǎn)鉗牽引枕前枕后均可直接上雙葉產(chǎn)鉗，枕橫位時需轉(zhuǎn)成枕前或枕后位方可上產(chǎn)鉗?！　?.4胎頭深定、如果胎頭過低且已固定于骨盆腔內(nèi),產(chǎn)婦取臀高頭低位牽拉胎肩向上待胎頭退出盆腔后再手取胎頭,或用單葉產(chǎn)鉗插入胎頭后面將胎頭撬出切口?！　?如何避免剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難　　

7、5.1術(shù)前評估及準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)術(shù)前應(yīng)充分評估母兒情況,術(shù)者通過綜合考慮胎兒宮內(nèi)狀況、胎兒大小、胎方位、胎先露高低及孕婦情況如腹壁厚薄、子宮下段形成情況、臨產(chǎn)與否等,可對術(shù)中可能遇到的不利情況及徒手娩頭是否困難做出估計,并制定出麻醉、手術(shù)策略及緊急應(yīng)對方案。手術(shù)器械中應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備娩頭輔助器械如剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗?！　?.2麻醉方案的選擇剖宮產(chǎn)對麻醉要求高,目前多提倡腰硬聯(lián)合麻醉,具有操作簡單,誘導(dǎo)時間短,約5~10min,肌肉松弛良好,麻醉平面滿意及對胎兒無影響等特點(diǎn)。術(shù)前應(yīng)對產(chǎn)婦狀況充分評估,選擇個體化的麻醉方案。無論采用哪種麻醉

8、方式,切開皮膚之前,必須判斷麻醉效果?！　?.3腹壁切口的選擇腹壁橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)中采用Joel-Cohen切口,通常取雙側(cè)髂前上棘連線下大約3cm處,切口呈直線型而非弧形,長約12~15cm。根據(jù)麻醉效果、產(chǎn)婦腹壁厚度、胎兒大小、先露高低及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)對切口做出適當(dāng)調(diào)整。當(dāng)胎頭高浮肌松差，建議選腹壁縱切口，胎兒大、胎頭高浮、產(chǎn)婦腹壁脂肪厚者,腹壁和