小產(chǎn)鉗在剖宮產(chǎn)術(shù)出頭困難中的應(yīng)用

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1、小產(chǎn)鉗在剖宮產(chǎn)術(shù)出頭困難中的應(yīng)用【關(guān)鍵詞】小產(chǎn)鉗剖宮產(chǎn)難產(chǎn)近幾年剖宮產(chǎn)率不斷上升，有的地方高達(dá)60-65%。由于手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、抗生素及輸血條件的完善、麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛水平的提高，手術(shù)的危險(xiǎn)性已明顯降低，但新式剖宮產(chǎn)尤其是再次剖宮產(chǎn)取胎頭困難需要產(chǎn)鉗助產(chǎn)也有所增加。本院自2008年來將小產(chǎn)鉗用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，有效地減少了取頭困難的并發(fā)癥。現(xiàn)對(duì)剖宮產(chǎn)出頭困難應(yīng)用小產(chǎn)鉗52例的臨床資料分析報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料本院2008年10月～2010年10月單胎頭位剖宮產(chǎn)術(shù)1254例，使用小產(chǎn)鉗52例，占4.15%。年齡21～40歲，平均26歲；孕周35～43周，平均39周；初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦2

2、0例；擇期手術(shù)18例，急診手術(shù)34例；中腹壁縱切口11例，橫切口41例。主要手術(shù)指征為胎兒宮內(nèi)窘迫6例，巨大兒8例，前置胎盤4例，重度子癇前期3例，瘢痕子宮12例，頭盆不稱11例，臍帶因素2例，羊水過少1例，社會(huì)因素5例。取頭困難的原因：因前置胎盤、頭盆不稱、骨盆入口狹小、胎兒較大、臍帶過短、臍帶繞頸等所致胎頭高浮29例(占55.7%)，因第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位、前不均傾位等所致胎頭深入固定6例(占11.5%)，瘢痕子宮6例(占11.5%)，麻醉效果不佳4例(占7.6%)，產(chǎn)婦肥胖7例(占13.4%)。1.2娩出方法出現(xiàn)娩頭困難時(shí)，助手按壓宮底，盡量使胎頭位于切口下緣，術(shù)者將

3、右手伸入宮腔，摸清胎頭位置，胎頭為枕前位或枕后位時(shí)可直接上鉗，否則應(yīng)將胎頭轉(zhuǎn)為正枕前位或正枕后位，摸清胎兒耳朵，在子宮壁與胎頭之間，左手持產(chǎn)鉗左葉放置在胎頭左側(cè)耳朵位置，助手固定，將產(chǎn)鉗右葉放置在胎頭右側(cè)耳朵位置，扣合產(chǎn)鉗，如扣合困難需調(diào)整產(chǎn)鉗位置，不可強(qiáng)行扣合，扣合后先向產(chǎn)婦足側(cè)牽引，再向上方側(cè)翻，胎頭即可娩出。如產(chǎn)鉗滑脫可重新放置。其他步驟同子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。對(duì)胎頭深嵌骨盆者可用單葉產(chǎn)鉗，即先將胎肩上推使胎兒松動(dòng)枕后位時(shí)可直接上鉗，枕前位或枕橫位時(shí)需先轉(zhuǎn)成枕后位，術(shù)者左手握住鉗柄，凹面往前，右手四指自子宮切口進(jìn)入胎頭與子宮后壁之間，貼近胎頭枕骨，將鉗葉沿右手掌伸入手與胎頭之間，在右手指引下

4、徐徐滑向深部，使用產(chǎn)鉗要掉轉(zhuǎn)方向，先將產(chǎn)鉗向產(chǎn)婦頭端牽引，將深入骨盆內(nèi)的胎頭上托，當(dāng)胎兒頦部暴露于子宮切口時(shí)，術(shù)者將產(chǎn)鉗鉗柄慢慢轉(zhuǎn)向產(chǎn)婦足端，利用其杠桿作用和提拉作用配合加壓上撬胎頭，使胎頭娩出切口；對(duì)胎頭深嵌骨盆者，必要時(shí)可消毒外陰后助手戴手套，經(jīng)陰道上推胎頭以利術(shù)者娩出胎頭。2結(jié)果52例中48例一次產(chǎn)鉗即成功，占92.3%；4例第一次產(chǎn)鉗滑脫，重新放置后成功?；摰?例中，2例為極度肥胖，腹壁橫切口，1例系麻醉效果欠佳，1例為疤痕子宮，腹壁橫切口，胎頭高浮。采用Apgar評(píng)分≤7分作為窒息標(biāo)準(zhǔn)，7例新生兒窒息，均為原有胎兒宮內(nèi)窘迫，其中重度窒息1例，均搶救成功。無一例死產(chǎn)和新生兒死亡。3討

5、論順利取出胎兒、防止母嬰損傷是剖宮產(chǎn)的目的。新式剖宮產(chǎn)中娩頭困難占剖宮產(chǎn)的3.3%[1]。胎頭高浮、子宮切口過小、麻醉效果欠佳、胎頭深入固定、產(chǎn)婦過度肥胖、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、巨大兒等因素均可導(dǎo)致取胎頭困難。從本資料的統(tǒng)計(jì)分析，造成取頭困難的原因中以胎頭高浮最多，達(dá)55.7%；產(chǎn)婦肥胖占13.4%，產(chǎn)婦肥胖，術(shù)中切口難暴露，操作困難；因第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位、前不均傾位等所致胎頭深入固定占11.5%；瘢痕子宮占11.5%，以往出現(xiàn)取頭困難往往采用延長(zhǎng)腹壁切口、剪斷腹直肌、子宮倒T形切開、延長(zhǎng)子宮切口等方法，上述方法?？裳娱L(zhǎng)出頭時(shí)間，且對(duì)母兒損傷較大，因此尋找一種適宜技術(shù)尤為重要。小

6、產(chǎn)鉗具有鉗身小、薄、占據(jù)面積小的優(yōu)點(diǎn)，采用小產(chǎn)鉗助產(chǎn)對(duì)取頭困難非常有效。小產(chǎn)鉗在剖宮產(chǎn)術(shù)取頭困難中應(yīng)用，能使胎頭娩出時(shí)間縮短，減少產(chǎn)時(shí)出血；減少新生兒窒息和新生兒產(chǎn)傷；減少長(zhǎng)時(shí)間外力按壓宮底所致的損傷及羊水栓塞。在實(shí)際操作時(shí)，產(chǎn)鉗要放置正確，動(dòng)作宜輕柔，以免撕裂子宮切口。當(dāng)胎頭高浮時(shí)，小產(chǎn)鉗的按置與陰道產(chǎn)鉗一樣，向產(chǎn)婦足端牽引，胎兒枕骨達(dá)切口時(shí)向上方側(cè)翻將胎頭娩出。由于單葉產(chǎn)鉗沒有旋轉(zhuǎn)和牽引作用，有時(shí)對(duì)胎頭入盆較深、胎頭大者娩出仍較困難，這時(shí)可臺(tái)下助手戴手套，將胎頭盡量上推后并轉(zhuǎn)成枕后位再上產(chǎn)鉗。在實(shí)際操作時(shí)，無論單葉產(chǎn)鉗還是雙葉產(chǎn)鉗，放置時(shí)均應(yīng)注意使鉗葉與胎頭枕骨貼緊，不能將前葉放置在胎兒面

7、部，不能將臍帶夾于胎頭與產(chǎn)鉗之間，用力要均勻，不要上下或左右搖擺鉗柄，以免損傷胎兒和子宮。發(fā)生取胎頭困難會(huì)增加新生兒窒息率及產(chǎn)婦損傷，有報(bào)道稱取胎頭時(shí)間大于140秒時(shí)，新生兒窒息率明顯升高[2]。新生兒窒息原因可能有以下幾點(diǎn)：首先子宮切開后外界空氣及術(shù)者娩胎兒對(duì)胎兒的刺激可引起胎兒呼吸，時(shí)間越長(zhǎng)，吸入羊水越多，大量羊水吸入呼吸道可致新生兒窒息；其次反復(fù)取胎兒，操作時(shí)間延長(zhǎng)可壓迫母體腹主動(dòng)脈、下腔靜