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《病歷質(zhì)控方法與流程管理》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、病歷質(zhì)控方法與流程管理河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)處李鋒一病歷質(zhì)控工作的重要性病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（一）病歷的意義反映患者病情及診治情況 反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平及管理水平 是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達 新一輪醫(yī)院評價的要求（二）病歷的作用是臨床實踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科
2、室診治疾病的基礎(chǔ)資料 為科研提供極其寶貴的原始素材 為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料 為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息 是醫(yī)保付費的憑據(jù) 是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范患方強烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響片面追求經(jīng)濟效益忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。病案質(zhì)控工作要有新的認識高度：高質(zhì)量的病歷來源于高標準、嚴要求書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院管理層要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)
3、劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。（三）病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀目前過分強調(diào)（1）付費的憑證（2）自我保護的工具（3）法庭上的證據(jù)造成后果（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計費，忽視記錄（4）重視終末，忽視運行從而造成核心制度落實流于形式病歷質(zhì)量有不同的認識：病人眼中的病歷質(zhì)量醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量律師眼中的病歷質(zhì)量質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范，醫(yī)院、科室領(lǐng)導重視不夠病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一，水平不齊對病歷書
4、寫規(guī)范理解有偏差培訓教育方法單一，醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實，造成檢查效果不理想（四）病歷質(zhì)控的目標的轉(zhuǎn)變由單一型向多元化轉(zhuǎn)變1保證醫(yī)療質(zhì)量--保證核心制度的落實--保障醫(yī)療流程順暢--體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益2保證醫(yī)療行為可追溯性--醫(yī)療、教學、科研、預防3提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)--質(zhì)量評價、服務(wù)評價（五）病歷質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變（1）終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變（2）事后控制向預先控制轉(zhuǎn)變（3）單一病歷評價向類別/組病例評價轉(zhuǎn)變（4）由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變要求注重及時性、完整性、合
5、法性，防止“木已成舟，為時已晚”（六）病歷質(zhì)控機構(gòu)職能的轉(zhuǎn)變1從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變2從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變（1）病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤A、及時性：未按規(guī)定時限完成B、病歷資料不完整C、記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準確D、知情同意書缺失或不規(guī)范（2）病案質(zhì)控組織進行原因分析A、缺乏認識B、病歷書寫能力不夠C、犯錯誤成本低D、科室重視不夠E、質(zhì)控措施不到位（3）解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點A、重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科，醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會診、跨科室的
6、診斷治療等。B、加大培訓力度，針對不同科室、不同人群制度不同的培訓計劃，改進培訓方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。C、完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系D、改變獎懲機制（4）制定實施方案A、檢查標準化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；B、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計劃等；C、將病案質(zhì)量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標。（5）落實方案，加強監(jiān)控A、征求意見和建
7、議，現(xiàn)場進行調(diào)查分析；B、進行整改階段，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；C、實施和持續(xù)改進。二病歷質(zhì)控的流程管理（一）、建立科學合理的組織機構(gòu)（二）、明確各級質(zhì)控組織的職能（三）、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標準（四）、建立合理的質(zhì)控流程（五）、明確評價獎懲措施（六）、建立及時的反饋途徑（一）建立科學合理的組織機構(gòu)機構(gòu)組織建立四級病歷質(zhì)量管理體系。第一級：科室各治療小組負責本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員。第三級：病案室設(shè)病歷質(zhì)量管理辦公室，病案室主任任主任，由主任
8、指定相關(guān)專業(yè)人員為成員。第四級：醫(yī)務(wù)處負責對病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督執(zhí)行及公示獎懲。（二）明確各級質(zhì)控組織的職能科室各質(zhì)量管理小組對本小組所有病歷進行考核?？剖也v質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負責所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。病案室病歷質(zhì)量管理辦公室對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質(zhì)量進行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項目確認表，并對住院處
