中醫(yī)院電子病歷質(zhì)控方法與流程

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1、中醫(yī)院病歷質(zhì)控方法與流程概述：電子病歷的應(yīng)用，使傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑疤嵝雅c事中監(jiān)督；將傳統(tǒng)的病案“終末質(zhì)控”轉(zhuǎn)變?yōu)椤碍h(huán)節(jié)質(zhì)控”，在管理上提高了一個層次。醫(yī)院質(zhì)量控制人員通過網(wǎng)絡(luò)對全院各科室的患者從入院直至出院的診治情況進行全程實時質(zhì)量檢查控制的質(zhì)控模式，它以“電子病歷”為質(zhì)控主體，同時也包含了傳統(tǒng)的文書“終末質(zhì)控”的全部內(nèi)容。目的：要求實現(xiàn)質(zhì)量控制管理人員可以隨機抽取、實時監(jiān)控每一份病歷資料書寫內(nèi)容的完整性、邏輯性和病歷完成的時限，做到事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核，以達到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。質(zhì)控的需求：①監(jiān)控主題：內(nèi)容監(jiān)控、時限監(jiān)控、流程監(jiān)控。對住院志、首次病程

2、記錄、日常病程記錄、手術(shù)病程記錄、出院記錄等建立了一系列的質(zhì)量監(jiān)控體系。②監(jiān)控方式：自動監(jiān)控、手動監(jiān)控。通過監(jiān)控內(nèi)容表和入院時間、醫(yī)囑時間等時間點，建立自動監(jiān)控體系，及時提醒醫(yī)生需要完成的內(nèi)容和時限。同時質(zhì)控管理人員，可以隨時抽查病歷，手動監(jiān)控病歷質(zhì)量，填寫未完成、或超時限的病歷記錄，及時提醒醫(yī)生。③監(jiān)控時間：事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核。病歷質(zhì)控的流程管理（一）、建立科學合理的組織機構(gòu)機構(gòu)組織：建立四級病歷質(zhì)量管理體系。第一級：科室各治療小組負責本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員。第三級：病案室設(shè)病歷質(zhì)量管理辦公室，病案室主任

3、任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員。第四級：醫(yī)務(wù)科負責對病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的檢查、監(jiān)督執(zhí)行及公示獎懲。（二）、明確各級質(zhì)控組織的職能（1）科室各質(zhì)量管理小組對本小組所有病歷進行考核。（2）科室病歷質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負責所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。（3）病案室對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的質(zhì)量進行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項目確認表，并對住院處及科室考核結(jié)果做出匯總。（4）醫(yī)務(wù)科對所有運行病歷與出院病歷進行隨機抽查，在抽查的同時，也要對病案室的考核結(jié)果進行評價。醫(yī)務(wù)科將各科

4、室存在的缺陷進行反饋，同時提出整改建議。（三）、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標準（1）按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標準、制定方法的原則進行。電子病歷時限監(jiān)控項目類型名稱項目名稱監(jiān)控時限(/h)起點終點住院志住院志24護士站轉(zhuǎn)進時間　住院志住院志上級醫(yī)生審簽1護士站轉(zhuǎn)進時間　住院志入院診斷1護士站轉(zhuǎn)進時間　住院志入院診斷上級醫(yī)生審簽48護士站轉(zhuǎn)進時間　階段小結(jié)階段小結(jié)720入科或上次階段小結(jié)時間　死亡記錄死亡記錄上級醫(yī)生審簽1醫(yī)囑下達時間　死亡記錄死亡記錄24醫(yī)囑下達時間　死亡記錄死亡討論記錄1醫(yī)囑下達時間　搶救記錄搶救記錄上級醫(yī)生審簽1醫(yī)囑下達時間　搶救記錄搶救記錄6醫(yī)囑下

5、達時間　出院記錄出院記錄上級醫(yī)師審簽1醫(yī)囑下達時間　出院記錄出院記錄1醫(yī)囑下達時間　首次病程記錄首次上級醫(yī)生查房記錄審簽48護士站轉(zhuǎn)進時間　首次病程記錄首次病程記錄8護士站轉(zhuǎn)進時間　首次病程記錄首次上級醫(yī)生查房記錄1護士站轉(zhuǎn)進時間　病程記錄上級醫(yī)師查房記錄審簽1護士站轉(zhuǎn)進時間　病程記錄病程記錄1上次病程簽名時間　病程記錄上級醫(yī)師查房記錄1護士站轉(zhuǎn)進時間　手術(shù)有關(guān)記錄術(shù)后上級醫(yī)師查房記錄審簽1手術(shù)醫(yī)囑下達時間　手術(shù)有關(guān)記錄手術(shù)記錄24手術(shù)醫(yī)囑下達時間　手術(shù)有關(guān)記錄術(shù)后當日記錄24手術(shù)醫(yī)囑下達時間　手術(shù)有關(guān)記錄術(shù)后次日記錄1手術(shù)醫(yī)囑下達時間　手術(shù)有關(guān)記錄術(shù)后第3日記錄1手術(shù)醫(yī)囑

6、下達時間　手術(shù)有關(guān)記錄術(shù)后上級醫(yī)師查房記錄1手術(shù)醫(yī)囑下達時間　接班記錄交班記錄1醫(yī)囑下達時間　接班記錄接班記錄1轉(zhuǎn)出醫(yī)囑下達時間　轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入記錄24轉(zhuǎn)入醫(yī)囑下達時間　同意書同意書1　　表單表單1　　轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄1　　電子病歷病情時限監(jiān)控病情監(jiān)控項目臨控時限（/h）普通病程記錄120普通上級醫(yī)師查房記錄審簽168普通上級醫(yī)師查房記錄168報病危病程記錄24報病危上級醫(yī)師查房記錄審簽24報病危上級醫(yī)師查房記錄24報病重病程記錄48報病重上級醫(yī)師查房記錄審簽72報病重上級醫(yī)師查房記錄72其他病程記錄72其他上級醫(yī)師查房記錄審簽168其他上級醫(yī)師查房記錄168（2）明確檢查標

7、準的法律依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》（3）把握檢查的重點和難點1檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄4立足工作實際、要充分理解相關(guān)文件的精神，結(jié)合醫(yī)院的實際情況確定標準。項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準病案首頁住院處3打印位置準確,內(nèi)容屬實打印位置不準或字跡不清　內(nèi)容不真實或矛盾　有空項