住院病歷質(zhì)控流程

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1、住院病歷質(zhì)控流程質(zhì)控科醫(yī)生自控科室質(zhì)控住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控預出院質(zhì)控終末質(zhì)控質(zhì)控項目內(nèi)涵時限完整性住院醫(yī)生工作站臨床科室質(zhì)控站醫(yī)院質(zhì)控工作站病歷質(zhì)量控制病歷質(zhì)控流程住院醫(yī)生站一線書寫病歷并按時提交上級醫(yī)生修改并審簽自我評分測試修改缺陷病歷完成進行環(huán)節(jié)質(zhì)控并督促修改缺陷環(huán)節(jié)質(zhì)控抽檢指出缺陷并評分評分預出院質(zhì)控住院醫(yī)生自控流程出院前填寫首頁完善病歷下預出院醫(yī)囑醫(yī)生站質(zhì)控醫(yī)生站質(zhì)控統(tǒng)計報表科室質(zhì)控科室質(zhì)控統(tǒng)計報表環(huán)節(jié)質(zhì)控預出院質(zhì)控醫(yī)院質(zhì)控工作站時限要求病歷文書時限開始時間結(jié)束時間入院記錄24小時入科時間提交簽名時間首次病程記錄8小時入科時間提交簽名時間首

2、次上級醫(yī)生查房記錄48小時入科時間提交簽名時間搶救記錄6小時手術(shù)記錄24小時手術(shù)結(jié)束時間提交簽名時間術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即刻術(shù)后第一天病程記錄24小時手術(shù)醫(yī)囑下達時間提交簽名時間術(shù)后第二天病程記錄48小時手術(shù)醫(yī)囑下達時間提交簽名時間術(shù)后第三天病程記錄72小時手術(shù)醫(yī)囑下達時間提交簽名時間轉(zhuǎn)科記錄24小時轉(zhuǎn)科時間提交簽名時間接班記錄24小時出院記錄24小時出院時間提交簽名時間死亡記錄24小時死亡時間提交簽名時間死亡討論記錄一周內(nèi)死亡時間提交簽名時間醫(yī)護質(zhì)量考核中的病歷質(zhì)量考核項目醫(yī)護質(zhì)量考核中的病歷質(zhì)量考核項目病案首頁質(zhì)量考核運行病歷質(zhì)量考核終末病

3、歷質(zhì)量考核申請單、報告單質(zhì)量考核“三基三嚴”質(zhì)量考核運行病歷質(zhì)量考核按病歷完成時限病歷內(nèi)容質(zhì)量（錯誤信息）三部分進行檢查評分科室質(zhì)控率病歷完成時限由電腦自動控制并統(tǒng)計入院記錄首次病程記錄48小時上級醫(yī)師查房記錄階段小結(jié)科室個人次數(shù)病歷內(nèi)容質(zhì)控由科室質(zhì)控醫(yī)生及質(zhì)控科分別完成，電腦分析統(tǒng)計質(zhì)控率和病案評分等級。病歷質(zhì)量科室質(zhì)控率100%運行病歷質(zhì)量考核扣分標準1.病歷完成時限要求：未按時限要求完成病歷書寫，每次扣2分2.科室出院病歷質(zhì)控率（標準100%）：每低1%扣2分3.病歷質(zhì)量缺陷：每項扣2分終末病歷質(zhì)量考核首先用單項否決法進行篩選，存在單項否

4、決所列缺陷的病歷不再進行病歷質(zhì)量評分，其余病歷按照《終末病歷質(zhì)量檢查內(nèi)容及扣分標準》進行質(zhì)量評分。終末病歷質(zhì)量考核扣分標準1.甲級病案率（標準≥90%）：每低1%扣2分2.返修率（標準≤10%）：每高1%扣2分3.未按要求對問題病歷進行修改：每份扣10分4.乙級病歷：每份扣250元（書寫者50元，二、三線各100元）5.病歷討論制度落實缺陷：每項扣5分申請單考核項目及扣分標準1.申請單無相關(guān)疾病描述：每份扣2分2.申請單簽名不清：每份扣2分3.申請單質(zhì)量缺陷：每份扣2分“三基三嚴”質(zhì)量考核項目及扣分標準1.主治醫(yī)生查房考核（標準≥85分）：80

5、-60分扣科室30分60分以下扣科室50分2.臨床基本技能操作考核成績不合格（標準≥85分）：每人每次扣10分3.理論知識考試不及格：每人每次扣10分4.對各種考核無故缺考：每次扣科室10分，扣當事人50元5.質(zhì)控組長例會無故不參加者：每次扣5分6.質(zhì)量培訓無故不參加者：每次扣5分病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查診斷質(zhì)量檢查質(zhì)量治療質(zhì)量操作及手術(shù)質(zhì)量申請單、報告單質(zhì)量輸血相關(guān)檢查質(zhì)量按實際扣分值扣科室質(zhì)量考核分謝謝??！