腔鏡下甲狀腺手術(shù)課件

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1、腔鏡甲狀腺切除術(shù)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院普外科常實(shí)歷史回顧腔鏡甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)研究進(jìn)展腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床研究進(jìn)展腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證腔鏡下甲狀腺手術(shù)與甲癌腔鏡甲狀腺手術(shù)特有的并發(fā)癥“胸骨前乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除術(shù)”手術(shù)步驟簡(jiǎn)介及錄像剪輯發(fā)展歷史回顧1996年Gagner等（美國(guó)）腔鏡頸部入路甲狀旁腺手術(shù)1997年Hischer等（意大利）腔鏡頸部入路甲狀腺切除術(shù)1998年Shimizu等（日本）鎖骨下路徑內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)（scarlessendoscopicthyroidectomy，SET）發(fā)展歷史回顧1999年Miccoli等（意大利）內(nèi)鏡輔助甲狀腺切除(endos

2、copicassistedthyroidectomy,EAT)，提出腔鏡甲狀腺微創(chuàng)概念。2000年，日本，腋窩入路甲狀腺手術(shù)2001年，日本，胸乳入路甲亢手術(shù)我國(guó)香港醫(yī)生Yeung1997首先發(fā)表內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)2002年，仇明，大陸首例腔鏡甲狀腺切除手術(shù)2003年，王存川，胸乳入路甲狀腺手術(shù)國(guó)外：Pubmed檢索—相關(guān)論文504篇國(guó)內(nèi)：CNKI檢索—相關(guān)論文200余篇，手術(shù)2000多例，集中于腹腔鏡技術(shù)開展較好的地區(qū)。我科自2009年1月開始行“經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)”，迄今為止共完成近百例。腔鏡甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)研究進(jìn)展1.CO2對(duì)顱內(nèi)壓的影響正常顱內(nèi)壓等于或小于10m

3、mHg。Friedman研究表明CO2氣壓大于10mmHg時(shí)可壓迫頸靜脈,大腦靜脈回流受阻,導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。Grottlieb認(rèn)為顱內(nèi)壓的升高是因腔鏡手術(shù)時(shí)CO2氣體產(chǎn)生的高碳酸血癥使腦組織血管擴(kuò)張所致,對(duì)于合并有腦血管疾病及腦組織疾病的患者危險(xiǎn)性更大。Schob等比較用He、CO及CO2建立手術(shù)空間時(shí)顱內(nèi)壓升高情況，發(fā)現(xiàn)前二者導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于CO2，說(shuō)明高碳酸血癥對(duì)顱內(nèi)壓升高有影響。Rubino等的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果是CO2壓力在10mmHg與15mmHg時(shí)，豬的PaCO2無(wú)明顯變化,但顱內(nèi)壓有顯著變化；氦氣壓力在20mmHg時(shí)，PaCO2正常甚至低于正常范圍，但顱

4、內(nèi)壓上升明顯。認(rèn)為手術(shù)空間引起的顱內(nèi)壓升高主要是由對(duì)靜脈回流的機(jī)械壓迫作用所致，高碳酸血癥影響較小。Silver等認(rèn)為頸部淋巴回對(duì)腦脊液的回流起重要作用，影響顱內(nèi)壓。CO2氣體壓力在10mmHg時(shí)，不影響淋巴回流,，顱內(nèi)壓平穩(wěn)。但CO2氣體壓力在15mmHg時(shí)，淋巴回流受阻，導(dǎo)致顱內(nèi)壓上升。無(wú)論機(jī)理如何，以上實(shí)驗(yàn)均表明腔鏡甲狀腺手術(shù)CO2壓力在10mmHg以下是安全可行的。2.腔鏡甲狀腺手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷和免疫功能的影響Lombardi10例腔鏡甲狀腺手術(shù)vs.10例傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)檢測(cè)術(shù)后WBC，CRP以及血清甲狀腺球蛋白(sTg)水平進(jìn)行比較結(jié)果：兩組患者檢測(cè)指標(biāo)無(wú)顯著差

5、異。結(jié)論：腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷相似。國(guó)內(nèi)忻穎對(duì)兩種手術(shù)后患者血清IL6和CRP進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果證實(shí)：腔鏡甲狀腺手術(shù)和傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷無(wú)明顯差異。孫志剛等對(duì)50例腔鏡和傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響進(jìn)行研究。發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組患者外周血CD3、CD4+和CD8+淋巴細(xì)胞比例、免疫球蛋白(IgA、IgG和IgM)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及補(bǔ)體C3、C4含量雖然較術(shù)前有所降低,但兩組之間未見(jiàn)明顯差異。認(rèn)為腔鏡甲狀腺手術(shù)和傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能均有一定的抑制,但兩者之間并無(wú)顯著差異。結(jié)論：腔鏡甲狀腺手術(shù)被證明是一種安全地美容手術(shù)。腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床

6、研究進(jìn)展1.腔鏡甲狀腺手術(shù)空間的建立持續(xù)皮下充氣法:確定手術(shù)方式及切口位置后,游離頸前皮瓣,持續(xù)灌注CO2氣體,建立手術(shù)空間,壓力維持在6～8mmHg;傳統(tǒng)拉鉤法:此法是在腹腔鏡輔助下行甲狀腺手術(shù),切口一般離手術(shù)部位較近,拉鉤方法同傳統(tǒng)方法;頸前懸吊法：用特制懸吊器械置入游離的皮瓣并向上牽引形成帳篷式的操作空間。2.手術(shù)徑路和操作方法胸骨前乳暈徑路優(yōu)點(diǎn)：美容效果佳，目前應(yīng)用最多缺點(diǎn)：距病灶較遠(yuǎn)，需較多地游離皮瓣，創(chuàng)傷較大。手術(shù)要求較高。學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。2.手術(shù)徑路和操作方法腋窩徑路優(yōu)點(diǎn)：切口最隱蔽，美容效果最好。缺點(diǎn)：距病灶較遠(yuǎn)，創(chuàng)傷大；操作視角窄，處理對(duì)側(cè)病灶困難。2.手術(shù)

7、徑路和操作方法胸骨切跡徑路/鎖骨下徑路優(yōu)點(diǎn)：與病灶較為接近，無(wú)需過(guò)多的游離皮瓣，創(chuàng)傷輕;可進(jìn)行腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)，更適合初學(xué)者。缺點(diǎn)：頸前皮膚仍留下小的切口瘢痕，美容效果較差。耳后路徑舌下路徑（SurgEndosc，2009，23:1119~1120）（SurgEndosc，2008，22：813~820）腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證手術(shù)適應(yīng)癥(1)直徑小于5cm的良性甲狀腺腫瘤(單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或伴囊性增生、甲狀腺腺瘤等)。因囊性結(jié)節(jié)可以抽液減壓，其直徑可以超過(guò)5cm;(2)Ⅱ度腫大以下甲狀腺功能亢進(jìn);(3)