住院病歷模本 張某某

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1、住院病歷姓名張某某性別女年齡30歲籍貫貴州省畢節(jié)市大方縣民族漢職業(yè)教師婚姻已婚工作單位貴州大學(xué)現(xiàn)住址貴州省貴陽市南明區(qū)寶山路17棟17號入院日期2017.4.2010：00詢問病史日期2017.4.20病歷記錄時間:2017.4.20病史敘述者患者本人可靠程度可靠主訴:反復(fù)上腹痛1年，近2天加重現(xiàn)病史:1年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，無惡心、嘔吐、黃疸、腹瀉、黑便等不適，進(jìn)食后可緩解，曾服用“去痛片、斯達(dá)舒”可緩解疼痛（具體劑量用法不詳），未進(jìn)行系統(tǒng)診治。患者服用“頭痛粉”后出現(xiàn)上腹部疼痛。2天前較

2、前有所加重，伴有黑便，每日1-2次，小便正常。無嘔血、頭昏、眼花、心悸、出汗、眩暈等不適。就診于我院門診，做胃鏡示“十二指腸球部潰瘍A1期，糜爛出血性胃炎”。為進(jìn)一步系統(tǒng)治療，以“十二指腸球部潰瘍并出血”收入院。病后精神不好、疲乏，飲食、睡眠可，小便如常，大便如上述，體重?zé)o明顯增減。既往史：既往體健。否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史。無外傷史、手術(shù)史、輸血史、藥物食物過敏史。曾接種過疫苗（具體不詳）。血型不詳。系統(tǒng)回顧：呼吸循環(huán)系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血，無胸痛、氣急、發(fā)紺、聲嘶、吞咽困

3、難、心前區(qū)疼痛、浮腫等不適。消化系統(tǒng)：無食欲減退，消瘦，呑咽困難，嘔吐，黃疸，陶土色大便等不適。泌尿生殖系統(tǒng)：無排尿困難、.尿頻、尿急、,尿痛、少尿或無尿、無多尿、小便失禁、陰道流血、白帶多等不適。造血系統(tǒng)：無鼻衄，牙齦出血，皮膚出血點(diǎn)或其他部位出血，無接觸放射性或抑制骨髓的各種化學(xué)藥物或物品。無骨骼疼痛，皮膚蒼白等。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無怕熱，多汗，心悸，飲食異常，煩渴，多尿，性格及性的改變等。運(yùn)動系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅，腫或疼痛。無運(yùn)動受限，外傷骨折或脫臼。神經(jīng)系統(tǒng)：無眩暈，頭痛，頭昏，意識障礙，驚厥，癱

4、瘓，精神異常，失眠，耳鳴，記憶力減退。感覺失常等。個人史：生長于貴州，未到過疫區(qū)。工作環(huán)境好。生活條件及經(jīng)濟(jì)居住情況好。無精神創(chuàng)傷及過度緊張。飲食有規(guī)律，無吸煙、飲酒等不良嗜好?；橐鍪罚簮廴梭w健。月經(jīng)史、生育史：142017年4月18日。無痛經(jīng)、閉經(jīng)或月經(jīng)過多、過少、月經(jīng)不規(guī)則、白帶異常等不適。育有一男一女。1、男，足月生產(chǎn)，順產(chǎn)，4歲，體健。2、女，足月生產(chǎn)，順產(chǎn)，2歲，體健。家族史:家族中無類似疾病及遺傳性,傳染性疾病患者.父：死于“心臟衰竭”。母：61歲，患有“糖尿病”兄；32歲，體健。妹：2

5、6歲，體健。體格檢查體溫：36.8℃脈搏：68次/分呼吸：18次/分血壓:116/76mmHg一般情況:發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,正力型，自動體位,無明顯病容,步態(tài)平穩(wěn)，神清合作。皮膚；無黃染，彈性好,無水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、出血、蜘蛛痣、腫塊、潰瘍、疤痕。淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕下、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩淺表淋巴結(jié)未捫及。頭部及頭部器官：頭顱：對稱無畸形,顱骨無下陷和壓痛.頭發(fā)；黑色，有光澤，無脫發(fā)。面部：對稱，表情自如，無浮腫及毛細(xì)血管擴(kuò)張。眼；眉毛：無脫落

6、。眼瞼：無浮腫,下垂,閉合障礙,無內(nèi)翻,無倒睫。結(jié)合膜：無蒼白、充血、出血點(diǎn)、濾泡、顆粒及分泌物。鞏膜：無黃染.角膜；透明，無渾濁、云翳、潰瘍、新生血管。瞳孔：直徑3mm，圓形對稱，對光及調(diào)節(jié)輻反射存在。視力：正常。眼球；無突出或凹下，無斜視、震顫?；顒幼匀?。耳：耳廓：無畸形，無痛風(fēng)石。外耳道：無溢膿、出血、紅腫、異物阻塞。聽力：正常。乳突：無紅腫、瘺管、疤痕、壓痛。鼻：外形；無畸形，無酒渣鼻、鼻翼扇動。鼻腔：無阻塞，無分泌物、出血,鼻中隔無偏曲、穿孔副鼻竇；額竇、篩竇、上頜竇無壓痛?？谇唬汉魵鈿馕?/p>

7、:無惡臭、酒臭、爛蘋果味、肝臭味。唇：顏色紅潤，無潰瘍、皰疹、口角糜爛?？谇徽衬ぃ簾o潰瘍、紅腫、出血點(diǎn)、色素沉著、麻疹粘膜斑。腮腺管口：無紅、腫、流膿。牙齦：無紅、腫、溢膿、出血、鉛線。牙齒：無齲齒、缺齒、義齒、殘根。舌：舌紅、苔薄白,舌體無肥大或萎縮,無血腫、腫瘤,伸舌無偏斜。咽:無紅腫、分泌物、假膜、潰瘍。扁桃體；無充血、腫大、分泌物、假膜。喉：無聲嘶。頸部：頸外行及運(yùn)動：無斜頸,活動自如.頸部血管：頸靜脈無怒張，未見頸動脈搏動。頸抗力：頸無抗力。氣管：居中。甲狀腺：未捫及腫大。胸壁：無壓痛、表

8、淺靜脈怒張、皮下氣腫。胸廓：正常胸，左右對稱，無畸形，無肋間隙增寬、變窄。乳房：左右大小、形態(tài)對稱，發(fā)育良好。乳頭無凹陷。皮膚無紅、腫。兩側(cè)乳房均未捫及包塊。肺：視診：呼吸18次∕分，節(jié)律規(guī)則，以胸式呼吸為主。雙肺呼吸運(yùn)動對稱。觸診：兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度對稱。兩側(cè)語音震顫對稱，無增強(qiáng)或減弱。無胸膜摩擦感。叩診：雙肺叩診呈清音。左右肺下界分別位于鎖骨中線第六肋間，腋中線第八肋間，肩甲下角線第十肋間，左右肺下界移動度均為7cm。聽診：雙肺呼吸音清晰，未聞及病理性呼吸音，未聞及干