膽囊炎住院病歷(張秀茹).doc

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1、姓名張秀茹工作單位凱里電務(wù)段性別女家庭住址凱里市火車(chē)站醫(yī)務(wù)區(qū)年齡62歲入院日2010-10-1514:30民族漢病史采集日2010-10-1514:30籍貫河北省病史記錄日2010-10-1516:00職業(yè)退休職工病史陳述者患者本人婚姻已婚病史可靠程度可靠主訴：反復(fù)右上腹痛1+年、再發(fā)伴加重1+周?，F(xiàn)病史：患者1+年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，主要表現(xiàn)為右上腹隱痛不適、伴有惡心、欲吐等癥狀，無(wú)腹痛、腹瀉、畏寒、發(fā)熱、黃膽、咳嗽、咳痰等癥，亦無(wú)頭暈、頭痛，暈倒、昏迷尿頻、尿急、、排尿困難等癥，曾多次在外院診為“慢性

2、膽囊炎”等給予抗炎對(duì)癥等治療病情可緩解，1+周前無(wú)明顯再發(fā)右上腹痛，未經(jīng)治療遂到我院求治、門(mén)診以“慢性膽囊炎”等收入我科住院治療．病來(lái)精神、睡眠、飲食差，二便正常，體重?zé)o明顯增減。既往史：既往10年前患＂腰椎間盤(pán)突出癥、頸椎?。?、病情反復(fù)發(fā)作，近1周來(lái)伴左下肢疼痛不適、；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，無(wú)“高血壓、糖尿病”等病史。無(wú)手術(shù)、輸血史，無(wú)冶游及性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，后參加工作在凱里、長(zhǎng)期在凱里居住、否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，否認(rèn)食生魚(yú)、生肉史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。無(wú)煙酒

3、嗜好。月經(jīng)婚育史：月經(jīng)1353，平素經(jīng)量不多、無(wú)凝血塊、白帶無(wú)異味；適齡結(jié)婚、婚后育有子女、愛(ài)人及子女體鍵無(wú)病。家庭史：否認(rèn)有家族中有傳染病、遺傳病病史。體格檢查T(mén)：36.5℃R：20次/分P：78次/分BP：160/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容。步入病房、表情自如，神志清楚?；卮鹫_，檢查配合。全身皮膚彈性可，無(wú)紫癜、血管蛛、鞏膜無(wú)黃染。淺表淋巴結(jié)構(gòu)未觸及。頭顱無(wú)畸形。眼瞼無(wú)水腫，眼球運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等圓，對(duì)光反射正常。耳廓無(wú)異常，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻無(wú)畸形

4、，通氣良好，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻竇無(wú)壓痛?？谇粺o(wú)特殊氣味，口唇、口角正常，牙齒正常，牙齦無(wú)滲血，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，伸舌居中，無(wú)震顫，口腔粘膜無(wú)潰瘍，扁桃體不腫大，咽部無(wú)充血。頸軟，運(yùn)動(dòng)自如，氣管居中，甲狀腺不腫大。兩側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率78次/min，律齊，心界叩診未擴(kuò)大，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及病理性雜音。腹部、脊柱、四肢詳見(jiàn)專(zhuān)科檢查，、肛門(mén)及外陰未查。生理反射存在，病理征未引出。專(zhuān)科情況腹平坦，腹壁未見(jiàn)靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，右中上腹壓痛，全腹無(wú)反跳痛及肌緊張

5、，未捫及包塊，肝脾未觸及，莫菲氏征（±），肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，叩鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱外觀無(wú)畸形、頸椎、腰椎有多個(gè)椎體壓痛、左下肢活動(dòng)功能稍受限，余無(wú)特殊。輔助檢查待查。入院診斷：1.慢性膽囊炎2.腰椎間盤(pán)突出癥3.頸椎病醫(yī)生簽名：龍江