麻醉在圍術(shù)期eras的應用

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1、麻醉科在圍術(shù)期ERAS的應用ERAS（EnhancedRecoveryAfterSurgery）以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激反應為目的，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)作，對圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應激反應及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進病人康復。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整治療過程，其核心是強調(diào)以服務病人為中心的診療理念。什么是ERASERAS術(shù)后快速康復理念存在于臨床上已有20余年的歷史自1997年丹麥創(chuàng)立ERAS開始，在臨床上特別是胃腸外科方面取得了相當顯著的成績20

2、18專家共識和指南提出（中華麻醉學會和中華外科學會）：ERAS相關(guān)路徑的實施，有助于提高病人圍手術(shù)期的安全性及滿意度，可減少30%的術(shù)后住院時間，從而減少醫(yī)療支出，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（-47%）及再住院率（-20%）。ERAS還有助于提高結(jié)直腸癌病人的術(shù)后5年存活率ERAS應用縮短住院時間降低患者并發(fā)癥發(fā)作風險降低患者再入院風險降低患者死亡率（術(shù)后6個月-2年）ERAS作用術(shù)前：心理疏導身體調(diào)節(jié)物質(zhì)準備術(shù)中：優(yōu)化麻醉精準監(jiān)測微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后：舒適鎮(zhèn)痛促進胃腸道蠕動早期活動圍術(shù)期ERAS要求多學科多環(huán)節(jié)醫(yī)院管理者外科醫(yī)生外科護士麻醉科醫(yī)生手術(shù)室護士患者ERAS團隊精神術(shù)

3、前：術(shù)前訪視與評估、禁食要求、預防鎮(zhèn)痛術(shù)中：麻醉方式選擇、液體治療、體溫調(diào)控術(shù)后：鎮(zhèn)痛模式選擇、惡心嘔吐防治麻醉與ERAS關(guān)系術(shù)前應全面篩查病人營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能及基礎(chǔ)疾病，并經(jīng)相關(guān)科室會診予以糾正及針對性治療，術(shù)前將病人調(diào)整至最佳狀態(tài)，以降低圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率；審慎評估手術(shù)指征與麻醉、手術(shù)的風險及耐受性，針對伴隨疾患及可能的并發(fā)癥制定相應預案。初步確定病人是否具備進入ERAS相關(guān)路徑的基礎(chǔ)和條件。術(shù)前訪視與評估術(shù)前檢查：常規(guī)檢查和針對性的心臟、肺部及凝血功能進一步檢查調(diào)整術(shù)前用藥：降壓藥、降糖藥及抗凝藥健康指導：戒煙戒酒、減肥鍛煉，通過術(shù)前溝通減輕心理恐懼、降

4、低焦慮情緒，縮短住院時間術(shù)前指導（麻醉門診）麻醉科醫(yī)生應仔細詢問病人病史（包括伴隨疾病、手術(shù)史、過敏史等），進行美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、氣道及脊柱解剖的基本評估。以改良心臟風險指數(shù)（RCRI）評價圍手術(shù)期嚴重心臟并發(fā)癥的風險，包括：（1）缺血性心臟病史。（2）充血性心力衰竭史。（3）腦血管病史。（4）需要胰島素治療的糖尿病。（5）慢性腎臟疾?。ㄑ◆?176.8μmol/L）。（6）胸腹腔及大血管手術(shù)。對于合并肝臟疾病及黃疸病人，應特別關(guān)注病人的凝血功能、有無合并低蛋白血癥、血膽紅素水平等指標，以指導麻醉方案的設(shè)計和管理。術(shù)前評估傳統(tǒng)觀點認為，術(shù)前10～12h應

5、開始禁食，結(jié)直腸手術(shù)禁食時間可能更長。2018指南推薦，縮短術(shù)前禁食時間，有利于減少手術(shù)前病人的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應，有助于減少術(shù)后胰島素抵抗，緩解分解代謝，縮短術(shù)后住院時間。除合并胃排空延遲、急診手術(shù)等病人外，目前提倡禁食時間延后至術(shù)前6h，禁飲時間延后至術(shù)前2h，之前可口服清飲料，包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸飲料、清茶及黑咖啡；推薦術(shù)前2小時12.5%碳水化合物≤400ml.術(shù)前禁食與營養(yǎng)支持術(shù)前12小時避免使用長效鎮(zhèn)靜藥和阿片類藥物，避免延長術(shù)后快速蘇醒，影響早期進食和活動如果必須，可謹慎給予短效鎮(zhèn)靜藥物，以減輕椎管內(nèi)阻滯時病人的焦慮。老年病人術(shù)前應

6、慎用抗膽堿藥物及苯二氮卓類藥物，以降低術(shù)后譫妄的風險，譫妄可直接影響老年病人術(shù)后半年存活率。術(shù)前用藥采用代謝當量（metabolicequivalent，MET）評級可預測術(shù)后心血管事件發(fā)生率，當代謝當量<4MET時提示心功能差，術(shù)后心血管事件發(fā)生率高。心功能好的病人，即使有穩(wěn)定型缺血性心臟病或其他危險因素，其預后也較好。METs評估光照強度活動＜3中等強度活動3-6劇烈強度活動＞6睡眠看電視寫作，伏案工作，打字水平地面上，閑庭信步，很慢散步，2.5km/h慢騎自行車，非常輕的努力課間操，家庭運動，輕中度輕家務活，如吸塵洗碗上一段樓梯或爬上小山坡平地行走6.4km/h短

7、距離跑步慢跑，一般健美操(如俯臥撐，仰臥起坐）跑跑步，到位跳繩,打球，游泳，滑雪等運動0.91.01.82.32.933.53.845678810MET評價表實驗室檢查正常值風險低需進一步個體評估PT11~14s(INR:0.8~1.2)INR≤1.4INR141~1.7APTT25~37s正常值上限超過正常值1~4sPLT(100-300)×109/L>80×10L50-80×109/L凝血功能檢查與區(qū)域阻滯風險藥物阻滯前停藥時間椎管內(nèi)留置導管期間用藥恢復用藥時間抗凝血酶藥普通肝素4h且APTT正常謹慎4hLMWH皮下預防12h謹慎4h