最新病歷書寫規(guī)范

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1、病歷書寫規(guī)范主要依據(jù)北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范《病歷書寫規(guī)范》2010年3月版《內(nèi)科學(xué)》第7版《診斷學(xué)》第7版內(nèi)容一、病歷書寫的重要性二、病歷的概念三、病歷書寫基本要求四、門診病歷五、急診病歷六、住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng)七、病程記錄書寫及注意事項(xiàng)八、知情同意書的書寫九、醫(yī)囑1資料+4依據(jù)①病歷是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的反應(yīng)，也是教學(xué)、科研和信息管理的基本資料；②病歷記錄了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)；一、病歷的重要性一、病歷的重要性③可作為健康

2、保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；④是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和醫(yī)院工作績效評價(jià)的重要依據(jù)；⑤病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要法律依據(jù)。內(nèi)容一、病歷書寫的重要性二、病歷的概念三、病歷書寫基本要求四、門診病歷五、急診病歷六、住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng)七、病程記錄書寫及注意事項(xiàng)八、知情同意書的書寫九、醫(yī)囑二、病歷的概念是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。各負(fù)其責(zé)+總負(fù)責(zé)，強(qiáng)調(diào)整體性！內(nèi)容一、病歷書寫的重要性二、病歷的概念三、病歷書寫

3、基本要求四、門診病歷五、急診病歷六、住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng)七、病程紀(jì)錄書寫及注意事項(xiàng)三、病歷書寫基本要求（一）病歷書寫人員的資格要求（二）病歷書寫的時(shí)限要求（三）病歷書寫的一般要求（一）病歷書寫人員的資格要求1、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷（住院病歷、病程記錄、各種檢查申請單、醫(yī)囑等）必須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名后方可有效。注意：一定要及時(shí)！絕對不許代簽字！2、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員必須由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其本專業(yè)工作實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)證后才能夠書寫病歷并簽名。（一）病歷書寫人員的資格要求3、入院記錄、首次病

4、程記錄及術(shù)后首次病程記錄由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師書寫。4、手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者書寫；特殊情況下由第一助手書寫，但應(yīng)由術(shù)者簽名。5、上級醫(yī)師有審查并修改下級醫(yī)師醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的權(quán)利和責(zé)任。修改：規(guī)范、清晰可見！（二）病歷書寫的時(shí)限要求1.急會(huì)診時(shí)：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。2.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。3.首次病程記錄：應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。（二）病歷書寫的時(shí)限要求24小時(shí)內(nèi)完成：4.入院記錄、再次或多

5、次入院記錄、轉(zhuǎn)入記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。5.接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。6.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。7.死亡記錄是應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（二）病歷書寫的時(shí)限要求48小時(shí)內(nèi)完成：8.主治醫(yī)師首次查房記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（急危重患者例外）。9.常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成。72小時(shí)內(nèi)完成：10.主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師查房錄：于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。（急危重患者例外）。（二）病歷書寫的時(shí)限要求11.日常病程記錄：1→2→3天對病

6、?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天（中間空2天）記錄一次病程記錄。（入院后3天、術(shù)后3天必須有病程記錄）（二）病歷書寫的時(shí)限要求12.死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)討論、分析、記錄。13.階段小結(jié)：每月記錄1次。（二）病歷書寫的時(shí)限要求10分鐘——急會(huì)診6小時(shí)——搶救記錄8小時(shí)——首次病程記錄24小時(shí)（1天）——入院/出院/接班/死亡記錄48小時(shí)（2天）——主治醫(yī)師查房記錄/常規(guī)會(huì)診記錄1→2→3（天）病危/病重/穩(wěn)定

7、1周（7天）——死亡病例討論記錄1月（30天）——階段小結(jié)（三）病歷書寫的一般要求1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出、層次分明；2、病歷應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成；3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定格式書寫，項(xiàng)目填寫齊全，最后有醫(yī)務(wù)人員簽名。注意：簽名一定要清晰?。ㄈ┎v書寫的一般要求4、需復(fù)寫的病歷資料可用圓珠筆其它均:藍(lán)黑墨水、碳素墨水門急診病歷—需要復(fù)寫嗎？—墨水？圓珠筆？（第四條）（三）病歷書寫的一般要求5、修改病歷應(yīng)用雙線“===”劃在修改處，并注明日期、簽名，不能刮、粘、涂等方式掩蓋或除去原來的字跡。王紅20

8、12.5.4上呼吸道感冒染6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫時(shí)間，24小時(shí)制記錄，2012-5-4，15：10（三）病歷書寫的一般要求7、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文外文（通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用。（三）病歷書寫的一般要求CHDAMIAfAFVF