最新病歷書寫規(guī)范課件

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1、自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠?，并成為一國?jīng)濟(jì)增長的主動力。國際分工的深化、大量國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立最新病歷書寫規(guī)范課件　　篇一：最新版病歷書寫規(guī)范　　第七章護(hù)理文件書寫要求　　護(hù)理病歷是護(hù)理文件的重要組成部分。包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、護(hù)理記錄單等。護(hù)理病歷書寫應(yīng)遵循以下原則。　　1.符合第一章“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”?！　?.書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?！　?.書寫應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾?！　?.護(hù)理文件均可采用表格式。　　5.使用電子病歷應(yīng)按電子病歷規(guī)范要求?！　〉谝还?jié)體溫單　　體溫

2、單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。其書寫要求如下：　　1.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)、包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述。隨著信息化和全球化的發(fā)展，國家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動一國經(jīng)濟(jì)的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠郑⒊蔀橐粐?jīng)濟(jì)增長的主動力。國際分工的深化、大量國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)

3、則的建立　　2.住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫“年-月-日”（如：XX-01-01）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫“月-日”（如03-01），其余只填寫日期?！　?.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫“住院天數(shù)”，自入院當(dāng)天起為“1”，連續(xù)寫至出院；用紅筆填寫“手術(shù)（分娩）后天數(shù)”時(shí)，以手術(shù)（分娩）次日為第1天，依次填寫14天為止。若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。例：“3/7”，分母7代表第一次手術(shù)后7天，分子3代表第二次手術(shù)后3天?！　?.患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時(shí)間，用紅色筆縱向在40~42℃之間相應(yīng)時(shí)間

4、格內(nèi)填寫；按24小時(shí)制，用中文書寫，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由接收科室填寫，如“轉(zhuǎn)入二十時(shí)三十分”；‘死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡x時(shí)x分”　　的方式表述?！　?.一般患者每天14:00測體溫、脈搏1次。新入院患者每天測量體溫、脈搏2次（6:00~14:00），連續(xù)3天；體溫在39℃（口腔溫度）以上者，每4小時(shí)測量1次；體溫在~38℃者，每日測量4次；體溫在~℃者，每日測量3次（6:00~14:00~18:00）至正常?！　?.體溫曲線的繪制隨著信息化和全球化的發(fā)展，國家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動一國經(jīng)濟(jì)的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會以來，貿(mào)易即已

5、成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠?，并成為一國?jīng)濟(jì)增長的主動力。國際分工的深化、大量國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立　?。?）體溫符號：口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示，腋下溫度以藍(lán)叉表示，直腸溫度以藍(lán)圈表示，耳溫以藍(lán)色空心三角形表示?！　。?）體溫單每小格為℃，測量的度數(shù)用藍(lán)色筆繪制于體溫單35~42℃之間，相鄰體溫用藍(lán)線相連?！　。?）物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后測得的體溫，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連；下一次測得的體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。　?。?）當(dāng)脈搏與體溫重疊在一點(diǎn)，如系口腔體溫，先畫藍(lán)點(diǎn)表示體溫，再將紅圈畫于其外表示脈搏；如系直腸體溫，先畫藍(lán)圈表示體溫，其內(nèi)畫紅點(diǎn)表示

6、脈搏；如系腋下體溫，先畫藍(lán)叉表示體溫，再將紅圈畫于其外表示脈搏?！　。?）患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用藍(lán)筆以一小寫英文字母“v”(verified)表示核實(shí)?！　。?）如體溫低于35℃，將“不升”二字寫在35℃線以下。　?。?）若患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動等原因未能測量體溫的，在體溫單34~35℃之間用藍(lán)筆縱寫“拒測”、“外出”等，前后兩次體溫?cái)嚅_不相連。隨著信息化和全球化的發(fā)展，國家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動一國經(jīng)濟(jì)的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠?，并成為一國?jīng)濟(jì)增長

7、的主動力。國際分工的深化、大量國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立　　7.脈搏、心率曲線的繪制：脈搏以紅點(diǎn)表示；心率以紅圈表示；每小格4次/分，相鄰兩次脈搏或心率均用紅線相連；若需記錄脈搏短絀圖表，則于心率和脈搏之間以紅筆斜線涂滿；使用心臟起搏器的患者心率應(yīng)以“H”表示，相連兩次心率用紅線相連。如脈搏大于180次/分，在180次/分處畫紅點(diǎn)或紅圈，并向上畫“↑”，長度不超過一小格，如起搏心率和體溫重疊，在體溫上方寫“H”?！　?.呼吸曲線的繪制