抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的

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1、抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的預(yù)防與處理2010.1.基本概念抗結(jié)核藥物引起的不良反應(yīng)是目前治療結(jié)核病的兩大障礙之一，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，減輕和排除不良反應(yīng)，對(duì)確保治療效果，減輕病人痛苦，具有十分重要的意義。抗結(jié)核藥物發(fā)生的不良反應(yīng)主要包括副作用，毒性反應(yīng)，變態(tài)反應(yīng)及特異質(zhì)反應(yīng)四種。副作用：在治療劑量時(shí)，藥物引起的與治療目的無關(guān)的作用，稱副作用。是藥物本身的藥理作用。毒性反應(yīng)：藥物對(duì)器官及組織的直接損害或刺激，可因蛋白合成酶系受抑制，也可與宿主原有的遺傳缺陷或病理狀態(tài)有關(guān)而引起，如用藥劑量過大，時(shí)間過久，而引起機(jī)體功能失

2、調(diào)或組織病理變化，稱藥物的毒性反應(yīng)。如EMB對(duì)視神經(jīng)、SM對(duì)第八對(duì)顱神經(jīng)的損害?？菇Y(jié)核時(shí)聯(lián)合用藥時(shí)間相對(duì)較長，更易發(fā)生毒副反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)（或過敏反應(yīng)、免疫副作用）：個(gè)體對(duì)藥物反應(yīng)變質(zhì)的方面不同于常人的反應(yīng)，且有免疫機(jī)制參與者稱為藥物變態(tài)反應(yīng)。特異質(zhì)反應(yīng)：特異質(zhì)反應(yīng)是由個(gè)體單基因遺傳所決定，表現(xiàn)有少數(shù)遺傳缺陷的人在特定生物化學(xué)（蛋白酶）功能方面的缺損，造成對(duì)藥物的反應(yīng)異常。如何判斷引起不良反應(yīng)的藥物直接判斷法：即發(fā)生不良反應(yīng)后，停用全部藥物，當(dāng)反應(yīng)消失后，由一種藥物開始應(yīng)用，數(shù)日后無反應(yīng)發(fā)生，再試另一種藥物，如

3、有反應(yīng)，此藥則為引起反應(yīng)發(fā)生的藥品，待反應(yīng)消失后，再試另一種藥品，如此反復(fù)進(jìn)行，則可鑒別出產(chǎn)生不良反應(yīng)的藥品。如何判斷引起不良反應(yīng)的藥物間接判斷法：即停用引起不良反應(yīng)的可疑藥物，如停藥后不良反應(yīng)消失，即可證實(shí)該藥就是產(chǎn)生不良反應(yīng)的藥品。無論是直接還是間接判斷法，均屬誘發(fā)試驗(yàn)。誘發(fā)試驗(yàn)的用藥劑量從1/5左右開始，無反應(yīng)時(shí)加至1/3－1/2全用，較為穩(wěn)妥。誘發(fā)試驗(yàn)雖能較可靠地確定致敏性藥物種類，但具有一定危險(xiǎn)，甚至可造成死亡，故應(yīng)嚴(yán)密慎重地在有應(yīng)急設(shè)備條件下進(jìn)行。如何判斷引起不良反應(yīng)的藥物除誘發(fā)試驗(yàn)外，還有：①皮

4、內(nèi)劃痕試驗(yàn)及皮內(nèi)注射試驗(yàn)，如青毒素試驗(yàn)。但SM皮內(nèi)注射試驗(yàn)，其結(jié)果與臨床是否發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，以及能否用藥，并無絕對(duì)平行關(guān)系。②斑貼試驗(yàn)，用可疑藥物配成1%－10%的水溶液，浸以0.5－1.0×0.5－1.0cm的紗布上，晾干后貼于肩胛間腔的一側(cè)皮膚上，再用紗布封好，在24－48小時(shí)有搔癢感覺，即為陽性，該試驗(yàn)安全可靠。但宜用新鮮配制的溶液或軟膏為佳。抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的防制措施詳細(xì)了解相關(guān)疾病史及熟悉抗結(jié)核藥物適應(yīng)癥及禁忌癥，并向病人交待用藥方法、劑量、時(shí)間、次數(shù)及注意事項(xiàng)，特別提醒病人服藥后可能發(fā)生的不良反應(yīng)

5、及處理辦法，及時(shí)復(fù)查。加強(qiáng)對(duì)病人的督導(dǎo)、訪視①在對(duì)病人做好宣教指導(dǎo)用藥的情況下，要求病人及家屬在開始用藥后，及時(shí)向醫(yī)生反饋用藥情況和用藥后產(chǎn)生的異常不適情況。以便及時(shí)作出判斷和解釋，得到合理處理。②嚴(yán)格遵循“項(xiàng)目手冊(cè)”的要求，落實(shí)好鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)生對(duì)病人的訪視和督導(dǎo)管理工作，是預(yù)防和及時(shí)處理不良反應(yīng)的最佳方法。定期復(fù)查在指導(dǎo)病人用藥的同時(shí)，應(yīng)要求病人定期復(fù)查，尤其是初治強(qiáng)化期和復(fù)治、難治病人的用藥期間，即使是無明顯的異?；虿贿m，也應(yīng)每月復(fù)查一次（體查和實(shí)驗(yàn)室檢查）。對(duì)患有乙肝、丙肝、肝硬化、酗酒者等更應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察

6、。實(shí)驗(yàn)室、血常規(guī)（白細(xì)胞、血小板等），尿常規(guī)（蛋白、管理、血C等），肝、腎功能、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、鎂等）。在必要時(shí)進(jìn)行X光胸片，CT、心電圖、腦電圖、B超查等針對(duì)性檢查。發(fā)生毒副反應(yīng)的停藥指征用藥后凡出現(xiàn)下列情況者應(yīng)即刻停藥，過敏性休克，流感樣癥候群、皮疹、紫癜、高熱、黃疸、急性尿閉——急性腎功能衰竭，精神障礙等，除輕微的皮疹消退后可以在嚴(yán)密觀察下再進(jìn)行試用藥物外，其它反應(yīng)則不能再試藥，以免發(fā)生更嚴(yán)重甚至不測(cè)的反應(yīng)。有下列情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停藥：①視力逐漸減退；②眩暈逐漸增強(qiáng)，平衡功能失常，步行蹣跚；③

7、聽力逐漸下降；④胃腸反應(yīng)增強(qiáng)，肝功能SGPT逐漸上升；⑤尿中出現(xiàn)蛋白、管型，紅、白細(xì)胞；⑥精神、神經(jīng)癥狀逐漸增?。虎甙准?xì)胞總數(shù)低于3.0以下，血色素血小板數(shù)逐漸減少；⑧皮疹逐漸增多；⑨SGPT單項(xiàng)檢測(cè)，如超出正常標(biāo)準(zhǔn)一倍以上應(yīng)立即停藥，與正常標(biāo)準(zhǔn)一倍以內(nèi)，可動(dòng)態(tài)觀察用藥，如SGPT持續(xù)上升或出現(xiàn)黃疸則立即停藥。以上癥狀有明顯改善或消失可考慮試用，以決定恢復(fù)用藥與否。藥物脫敏療法對(duì)于發(fā)生變態(tài)反應(yīng)或者毒性反應(yīng)的病人，反復(fù)給以小劑量特異的抗原后，過敏狀態(tài)及病理狀態(tài)即可減輕或不發(fā)生。依此原理，對(duì)抗結(jié)核藥發(fā)生變態(tài)反應(yīng)或

8、毒性反應(yīng)時(shí)，采取脫敏療法。但值得注意的是脫敏也可能引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)甚至死亡。臨床上試用脫敏治療以使機(jī)體對(duì)藥物不引起反應(yīng)而能繼續(xù)治療，使疾病治愈。但在使用前必須高度重視，十分慎重。國內(nèi)外報(bào)導(dǎo)的方法有：藥物脫敏療法INH脫敏方法：從50mg起逐漸加量，并用激素。即：第一天用INH50mg＋強(qiáng)的松20mg，第二天用INH100mg＋強(qiáng)的松20mg，第三天用INH150mg＋強(qiáng)的松15mg，第四天用INH2