《2007歐洲高血壓指南的解讀》

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1、2007歐洲高血壓指南的解讀???高血壓是心腦血管疾病重要的危險(xiǎn)因子，我國(guó)2002年的普查結(jié)果顯示高血壓患者已經(jīng)達(dá)到1.6億，目前已經(jīng)接近2億。但在我國(guó)高血壓患者的檢出率僅30%，控制率僅6.1%。高血壓所引起的心腦血管并發(fā)癥嚴(yán)重危害人民健康，血壓從115/75mmHg開(kāi)始每升高20/10mmHg，心血管事件發(fā)病的危險(xiǎn)性即增高一倍。隨著近年來(lái)一些大規(guī)模臨床研究的發(fā)表以及基礎(chǔ)研究的不斷進(jìn)展，對(duì)高血壓的發(fā)病機(jī)制、病理生理和臨床藥物治療有了更深的認(rèn)識(shí)。2007ESC/ESH高血壓指南（以下簡(jiǎn)稱新指南）通過(guò)總結(jié)最近5年來(lái)高血壓領(lǐng)域的新進(jìn)展，進(jìn)一步明確和澄清了高血壓診斷、評(píng)估、治療中的問(wèn)題，對(duì)我

2、們臨床高血壓的處理具有重要的指導(dǎo)意義。本文就新指南所推薦的一些新的、重要觀點(diǎn)總結(jié)如下。???一、??高血壓的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估???1.血壓的測(cè)定：???根據(jù)以往研究結(jié)果，新指南強(qiáng)調(diào)對(duì)于高血壓的診斷和治療，盡管應(yīng)以診室血壓為主要參考，但24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）在高血壓患者更能夠預(yù)測(cè)未來(lái)心血管事件的危險(xiǎn)性。新指南繼續(xù)推薦在以下情況下應(yīng)考慮進(jìn)行ABPM檢查：診室血壓差異較大、患者總體心血管危險(xiǎn)性低但診室血壓很高、家庭自測(cè)血壓與診室血壓有明顯的差異、藥物治療反應(yīng)差、懷疑患者存在低血壓（尤其的老年和糖尿病患者）、以及孕婦高血壓（可疑先兆子癇）。???新指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)應(yīng)鼓勵(lì)患者在家里自測(cè)血壓，

3、認(rèn)為家庭自測(cè)血壓能夠提供更多的有關(guān)降壓藥物谷濃度時(shí)血壓控制的情況，以及給藥間隔期間血壓控制的情況，可以提供有關(guān)患者治療依從性的信息，了解測(cè)量技術(shù)的可靠性和動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)的測(cè)量環(huán)境等等?？梢愿鶕?jù)患者在家庭的自測(cè)血壓引導(dǎo)患者進(jìn)行治療方案的自我調(diào)整，以提高降壓治療的效果。但如果患者自測(cè)血壓的讀數(shù)造成患者過(guò)度焦慮，或?qū)е禄颊咦孕姓{(diào)整治療用藥時(shí)，則應(yīng)該避免再進(jìn)行自測(cè)。對(duì)于ABPM和家庭自測(cè)血壓，應(yīng)該采取的血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)如表1。???新指南對(duì)于中心動(dòng)脈壓也進(jìn)行了論述，認(rèn)為中心動(dòng)脈壓是心血管事件獨(dú)立的危險(xiǎn)因子，受降血壓藥物影響的情況與肱動(dòng)脈血壓并不相同。但同時(shí)也指出，還需要進(jìn)行大規(guī)模的介入性研究，明確中

4、心動(dòng)脈壓相對(duì)于肱動(dòng)脈壓對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用，才有可能將這一指標(biāo)常規(guī)用于高血壓的診斷和治療。???2．對(duì)高血壓患者總體心血管危險(xiǎn)性的評(píng)估?????新指南強(qiáng)調(diào)對(duì)高血壓患者的分類應(yīng)根據(jù)患者總體心血管危險(xiǎn)性。對(duì)高血壓患者總體心血管危險(xiǎn)性的評(píng)估應(yīng)該基于患者的血壓水平、所存在的危險(xiǎn)因子的數(shù)量、靶器官損害的證據(jù)、糖尿病、代謝綜合征、確診的心腦血管病、腎臟疾病(表2)。總體危險(xiǎn)性是以10年心血管事件的絕對(duì)危險(xiǎn)表示，而對(duì)年輕患者，應(yīng)根據(jù)與同齡人群的平均危險(xiǎn)相比危險(xiǎn)性的增加來(lái)反映患者的危險(xiǎn)性，應(yīng)根據(jù)患者的總體心血管危險(xiǎn)性指導(dǎo)治療決策(表3)。????與2003年歐洲高血壓指南相比，新指南在影響預(yù)后的危險(xiǎn)因

5、素方面增加了代謝綜合征，對(duì)存在以下5個(gè)危險(xiǎn)因素中的3個(gè)，即可診斷代謝綜合征：BP≥130/85mmHg、HDL-C降低、甘油三酯升高、空腹血糖升高和腹型肥胖。新指南在羅列的影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素中取消了C反應(yīng)蛋白這一指標(biāo)，主要是因?yàn)橹两袢匀蝗狈反應(yīng)蛋白與高血壓發(fā)病和病情進(jìn)展相關(guān)的確切證據(jù)。?????新指南強(qiáng)調(diào)尋找亞臨床靶器官損害，與2003年指南版本相比，增加了脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）和踝肱指數(shù)（ABI）這兩項(xiàng)指標(biāo)，指出PWV＞12m/s診斷存在血管損害，而ABI＜0.9應(yīng)考慮存在外周血管疾病。???由于腎小球?yàn)V過(guò)率與心血管事件存在顯著的正相關(guān)。有關(guān)高血壓患者腎臟受損情況的評(píng)估，新指南推

6、薦采用MDRD公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）或采用Cockroft-Gault公式計(jì)算肌酐清除率，兩公式均有助于檢測(cè)出早期、輕度的腎臟損害；建議采用試紙檢查測(cè)定尿蛋白，對(duì)試紙檢查陰性的患者，應(yīng)采用點(diǎn)尿樣確定是否存在微量白蛋白尿（30～300mg/24h）。????新指南羅列了具有較高有效性、預(yù)后價(jià)值以及較低檢查費(fèi)用的反映靶器官損害的檢查手段，包括：心電圖、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、ABI、PWV、GFR估計(jì)值或肌酐清除率、以及微量白蛋白尿的檢測(cè)。這些檢查手段不僅簡(jiǎn)便有效，而且檢查費(fèi)用相對(duì)較低，對(duì)醫(yī)療資源不足的國(guó)家和地區(qū)具有更高的實(shí)用意義。???二、關(guān)于降壓治療的目標(biāo)和治療時(shí)機(jī)??

7、?對(duì)高血壓患者而言，治療的主要目標(biāo)是最大限度地降低患者長(zhǎng)期心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于降壓治療血壓達(dá)標(biāo)值的推薦，新指南也有較大的變化，著重強(qiáng)調(diào)應(yīng)該采用靈活的血壓域值。對(duì)所有高血壓患者，血壓應(yīng)至少降至140/90mmHg以下，如果患者能夠耐受，還應(yīng)該降至更低；對(duì)所有高危和極高危（包括心肌梗死后、卒中、腎功能不全、蛋白尿）的患者，推薦的降壓治療的目標(biāo)應(yīng)至少＜130/80mmHg。新指南同時(shí)指出，即使采用聯(lián)合用藥，將收縮壓降至140/90mmHg