醫(yī)院感染管理持續(xù)改進記錄本

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1、醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查及持續(xù)改進記錄本科室年度目錄一、科室醫(yī)院感染管理小組組織建設(shè)…………………………………1醫(yī)院感染管理小組質(zhì)量控制要求…………………………………1科室醫(yī)院感染管理小組成員名單…………………………………1醫(yī)院感染管理小組職責(zé)……………………………………………2二、科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價細則…………………………………3門診手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價細則（100分）……………3消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價細則（100分）…………4檢驗科醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價細則（100分）……………

2、……6門診醫(yī)院感染管理檢查表（100分）……………………………7彩超室醫(yī)院感染管理檢查表（100分）…………………………8兒童保健科醫(yī)院感染管理檢查表（100分）……………………9兒童康復(fù)中心醫(yī)院感染管理檢查表（100分）…………………10婚檢科醫(yī)院感染管理檢查表（100分）…………………………11藥劑科醫(yī)院感染管理檢查表（100分）…………………………12醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理評價細則（100分）…………………13三、醫(yī)院感染管理科室檢查…………………………………………15科室醫(yī)院感染管理自查記錄…

3、…………………………………15四、醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)與考核…………………………………27醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄要求…………………………………………27科室院感知識技能培訓(xùn)考核計劃………………………………28科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)考核記錄………………………………29五、醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)……………………………………41科室醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)………………………………41一、科室醫(yī)院感染管理小組組織建設(shè)醫(yī)院感染管理小組質(zhì)量控制要求一、各科室應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)要求成立以科主任、護士長為主要成員的科室醫(yī)院感

4、染管理小組。二、按照醫(yī)院感染管理小組職責(zé)要求，制定本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識技能培訓(xùn)考核計劃并落實；每月組織本科室在醫(yī)院感染管理組織制度、消毒隔離、無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、環(huán)境管理等方面進行自查；落實本科室醫(yī)源性感染的預(yù)防和控制措施等醫(yī)院感染管理工作。三、各科室醫(yī)院感染管理小組每月對自查存在的問題進行整理記錄、及時組織科室人員討論分析原因、落實責(zé)任并能追溯、制定整改措施，持續(xù)質(zhì)量改進。四、對不按時進行自查或?qū)Υ嬖诘膯栴}無討論、無整改、無效果評價的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)院感染管理質(zhì)量10分；

5、并通報相關(guān)科室。科室醫(yī)院感染管理小組成員名單根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》，建立本科室醫(yī)院感染管理小組，名單如下：組長：成員：42醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、在醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)下，負責(zé)建立并落實本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)立工作流程，監(jiān)督本科室醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。二、協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員對醫(yī)院感染原因、感染環(huán)節(jié)、感染危險因素進行監(jiān)測，分析原因并采取有效控制措施，以降低醫(yī)院感染風(fēng)險。三、通過有效的醫(yī)院感染監(jiān)測、空氣質(zhì)量控制、

6、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械的清洗消毒滅菌等措施，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。四、一旦發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)、無菌手術(shù)感染、新發(fā)病原體感染時，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理辦公室，積極協(xié)助感染管理專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查、采取有效措施，控制醫(yī)院感染的流行。五、制定本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識技能培訓(xùn)考核計劃，積極組織參加醫(yī)院感染管理辦公室組織的相關(guān)培訓(xùn)考核。六、對醫(yī)院感染管理辦公室檢查反饋的問題及時組織分析討論，并落實整改，追蹤整改效果，以達到質(zhì)量的持續(xù)改進。42二、科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價細

7、則門診手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價細則（100分）項目檢查項目標(biāo)分檢查方法管理制度1．有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，工作流程、操作規(guī)范，并持續(xù)改進；2．有無菌技術(shù)操作規(guī)程，有標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、個人防護工作制度措施；3．有醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械、物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定；4．對工作人員進行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄；5．護士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求；6．傳染病預(yù)檢分診管理制度，發(fā)現(xiàn)梅毒、艾滋病病人或疑似傳染病人做好信息登記及上報，并將上述人員轉(zhuǎn)疾控中心，及時消毒。15現(xiàn)場

8、核查資料及執(zhí)行情況，資料一項不符合要求扣2分，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)一人違反操作規(guī)程扣1分。建筑布局1．建筑布局合理，三區(qū)劃分明確，標(biāo)志明顯；2．人流、物流、潔污分流流程合理；15布局不合理扣2分，無隔離手術(shù)間扣2分，其他一項不符合要求扣1分。環(huán)衛(wèi)監(jiān)測1．符合衛(wèi)生部《手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》的要求；2．定期進行控制感染監(jiān)測、空氣質(zhì)量監(jiān)測、環(huán)境清潔監(jiān)測；3．消毒、滅菌效果監(jiān)測有登記、監(jiān)測結(jié)果符合要求，對不達標(biāo)有改進措施及記錄。15現(xiàn)場查看、查監(jiān)測資料，一項不符合要求扣1分。