醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)記錄本

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1、醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查及持續(xù)改進(jìn)記錄本科室年度目錄一、科室醫(yī)院感染管理小組組織建設(shè)…………………………………1醫(yī)院感染管理小組質(zhì)量控制要求…………………………………1科室醫(yī)院感染管理小組成員名單…………………………………1醫(yī)院感染管理小組職責(zé)……………………………………………2二、科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則…………………………………3門診手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則（100分）……………3消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則（100分）…………4檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則（100分）…………………6門診醫(yī)院感染管理檢查表（100分）……………………………7彩超室醫(yī)院感染管理檢

2、查表（100分）…………………………8兒童保健科醫(yī)院感染管理檢查表（100分）……………………9兒童康復(fù)中心醫(yī)院感染管理檢查表（100分）…………………10婚檢科醫(yī)院感染管理檢查表（100分）…………………………11藥劑科醫(yī)院感染管理檢查表（100分）…………………………12醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)細(xì)則（100分）…………………13三、醫(yī)院感染管理科室檢查…………………………………………15科室醫(yī)院感染管理自查記錄……………………………………15四、醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)與考核…………………………………27醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄要求…………………………………………27科室院感知識(shí)技能培訓(xùn)考

3、核計(jì)劃………………………………28科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)考核記錄………………………………29五、醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)……………………………………41科室醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)………………………………41一、科室醫(yī)院感染管理小組組織建設(shè)醫(yī)院感染管理小組質(zhì)量控制要求一、各科室應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)要求成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為主要成員的科室醫(yī)院感染管理小組。二、按照醫(yī)院感染管理小組職責(zé)要求，制定本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識(shí)技能培訓(xùn)考核計(jì)劃并落實(shí)；每月組織本科室在醫(yī)院感染管理組織制度、消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、環(huán)境管理等方面進(jìn)行自查；落實(shí)本科室醫(yī)源性感染的預(yù)防和控制措施等醫(yī)

4、院感染管理工作。三、各科室醫(yī)院感染管理小組每月對(duì)自查存在的問(wèn)題進(jìn)行整理記錄、及時(shí)組織科室人員討論分析原因、落實(shí)責(zé)任并能追溯、制定整改措施，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。四、對(duì)不按時(shí)進(jìn)行自查或?qū)Υ嬖诘膯?wèn)題無(wú)討論、無(wú)整改、無(wú)效果評(píng)價(jià)的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)院感染管理質(zhì)量10分；并通報(bào)相關(guān)科室?？剖裔t(yī)院感染管理小組成員名單根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》，建立本科室醫(yī)院感染管理小組，名單如下：組長(zhǎng)：成員：42醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、在醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)建立并落實(shí)本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)立工作流程，監(jiān)督本科室醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)

5、。二、協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員對(duì)醫(yī)院感染原因、感染環(huán)節(jié)、感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析原因并采取有效控制措施，以降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。三、通過(guò)有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械的清洗消毒滅菌等措施，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。四、一旦發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)、無(wú)菌手術(shù)感染、新發(fā)病原體感染時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，積極協(xié)助感染管理專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查、采取有效措施，控制醫(yī)院感染的流行。五、制定本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識(shí)技能培訓(xùn)考核計(jì)劃，積極組織參加醫(yī)院感染管理辦公室組織的相關(guān)培訓(xùn)考核。六、對(duì)醫(yī)院感染管理辦公室檢查反饋的問(wèn)題及時(shí)組織分析討論

6、，并落實(shí)整改，追蹤整改效果，以達(dá)到質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。42二、科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則門診手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則（100分）項(xiàng)目檢查項(xiàng)目標(biāo)分檢查方法管理制度1．有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，工作流程、操作規(guī)范，并持續(xù)改進(jìn)；2．有無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，有標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、個(gè)人防護(hù)工作制度措施；3．有醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械、物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定；4．對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄；5．護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求；6．傳染病預(yù)檢分診管理制度，發(fā)現(xiàn)梅毒、艾滋病病人或疑似傳染病人做好信息登記及上報(bào)，并將上述人員轉(zhuǎn)疾控中心，及時(shí)消毒。15現(xiàn)場(chǎng)

7、核查資料及執(zhí)行情況，資料一項(xiàng)不符合要求扣2分，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)一人違反操作規(guī)程扣1分。建筑布局1．建筑布局合理，三區(qū)劃分明確，標(biāo)志明顯；2．人流、物流、潔污分流流程合理；15布局不合理扣2分，無(wú)隔離手術(shù)間扣2分，其他一項(xiàng)不符合要求扣1分。環(huán)衛(wèi)監(jiān)測(cè)1．符合衛(wèi)生部《手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》的要求；2．定期進(jìn)行控制感染監(jiān)測(cè)、空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)、環(huán)境清潔監(jiān)測(cè)；3．消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)有登記、監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求，對(duì)不達(dá)標(biāo)有改進(jìn)措施及記錄。15現(xiàn)場(chǎng)查看、查監(jiān)測(cè)資料，一項(xiàng)不符合要求扣1分。