我國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見

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1、.WORD文檔下載可編輯.1.?老年患者術(shù)前訪視與風(fēng)險(xiǎn)評估1.1總體評估老年患者術(shù)前訪視與評估是實(shí)施麻醉手術(shù)前至關(guān)重要的一環(huán)，其目的是客觀評價(jià)老年患者對麻醉手術(shù)的耐受力及其風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對患者的術(shù)前準(zhǔn)備提出建議，包括是否需要進(jìn)一步完善檢查、調(diào)整用藥方案、功能鍛煉甚至延遲手術(shù)麻醉，在條件允許的情況下盡可能的提高患者對麻醉手術(shù)的耐受力，降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。老年患者術(shù)前應(yīng)當(dāng)根據(jù)ASA分級、代謝當(dāng)量水平、營養(yǎng)狀況、是否可疑困難氣道、視力狀況、精神/認(rèn)知狀況、言語交流能力、肢體運(yùn)動(dòng)狀況、是否急癥手術(shù)、

2、近期急性氣道疾患、過敏史、腦卒中病史、心臟疾病病史、肺臟病史、內(nèi)分泌疾病病史、用藥史（包括抗凝藥物等）、頭頸部放療史、既往外科病史等對患者進(jìn)行評估，以期全面掌握患者的身體狀態(tài)。必要時(shí)，邀請相應(yīng)多科專家參與討論手術(shù)時(shí)機(jī)、方案以及相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備。ASA分級及患者年齡可以初步預(yù)測圍術(shù)期死亡率，ASA分級與圍術(shù)期死亡率之間的關(guān)系見表1.1-1。文獻(xiàn)報(bào)道大于80歲的患者接受大中型非心臟手術(shù)時(shí)，年齡每增加1歲，圍術(shù)期死亡率增加5%。表1.1-1??ASA分級與圍術(shù)期死亡率之間的關(guān)系A(chǔ)SA分級ⅠⅡⅢⅣⅤ圍術(shù)期

3、死亡率0.06%～0.08%0.27%～0.40%1.82%～4.30%7.8%～23.0%9.4%～50.7%?1.2?外科手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估手術(shù)過程本身可以顯著影響圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，它包括外科手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度、出血以及對重要臟器功能的影響。表淺性手術(shù)其圍術(shù)期不良預(yù)后要比胸腔、腹腔或顱內(nèi)手術(shù)者低得多。以下手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大：重要器官的手術(shù)、急癥手術(shù)、估計(jì)失血量大的手術(shù)、對生理功能干擾劇烈的手術(shù)、新開展的復(fù)雜手術(shù)（或術(shù)者技術(shù)上不熟練的手術(shù)）和臨時(shí)改變術(shù)式的手術(shù)。同類手術(shù)在施行急癥或擇期手術(shù)時(shí)

4、，急診手術(shù)的不良預(yù)后可比擇期手術(shù)者高3~6倍。不同的手術(shù)方式對麻醉風(fēng)險(xiǎn)的影響不同，應(yīng)該根據(jù)手術(shù)類型針對性地向患者及家屬交待風(fēng)險(xiǎn)。1.3術(shù)前臟器功能的特殊評估1.3.1心功能及心臟疾病評估區(qū)別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進(jìn)行心血管系統(tǒng)評價(jià)的重要內(nèi)容。AHA指南提出不穩(wěn)定冠脈綜合癥(不穩(wěn)定心絞痛和近期心梗)、心力衰竭失代償期、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重瓣膜疾病明顯影響心臟事件發(fā)生率。另外MET＜4(見附表1)是老年患者圍術(shù)期心血管事件的重要危險(xiǎn)因素，Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(見附表2)是

5、預(yù)測老年患者圍術(shù)期心臟事件的經(jīng)典評估指標(biāo)。老年患者心血管功能除受衰老進(jìn)程的影響外，還常受到各種疾病的損害，對疑有心血管疾病的患者酌情行心臟超聲、冠狀動(dòng)脈造影、心導(dǎo)管或核素等檢查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，術(shù)前建議進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影篩查，以明確診斷并評估心功能。技術(shù)資料整理分享.WORD文檔下載可編輯.對于高血壓病患者宜行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，檢查眼底并明確有無繼發(fā)心、腦、腎并發(fā)癥及其損害程度。對心率失?；蛐募∪毖颊邞?yīng)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。室壁瘤的患者，術(shù)前應(yīng)該根據(jù)超聲檢查篩查是否真性室壁瘤。另外應(yīng)

6、根據(jù)AHA指南對合并有心臟病的患者進(jìn)行必要的處理。改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）(見附表3)簡單明了，在老年患者術(shù)后重大心血管事件的預(yù)測中具有重要作用，其內(nèi)容包括：⑴高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心臟病史；⑷腦血管疾病史；⑸需要胰島素治療的糖尿??；⑹血清肌酐濃度>2.0mg/dL。如果達(dá)到或超過3項(xiàng)指標(biāo)，圍術(shù)期重大心臟并發(fā)癥將顯著增高?？梢越Y(jié)合Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)以及患者全身總體狀態(tài)進(jìn)行評估。1.3.2肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評估呼吸系統(tǒng)的功能隨年齡增長而減退，特別是呼吸儲(chǔ)備和氣體交換功能

7、下降。胸壁僵硬、呼吸肌力變?nèi)酢⒎螐椥曰乜s力下降和閉合氣量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。術(shù)前合并COPD或哮喘的患者應(yīng)當(dāng)仔細(xì)詢問疾病的類型、持續(xù)時(shí)間、治療情況等。如患者處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，建議擇期手術(shù)推遲到完全治愈1～2?周后，因?yàn)榧毙院粑到y(tǒng)感染可增加圍術(shù)期氣道反應(yīng)性，易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無感染者高出4倍。戒煙至少4周可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，戒煙3~4周可減少傷口愈合相關(guān)并發(fā)癥。老年患者肺

8、泡表面積、肺順應(yīng)性以及呼吸中樞對低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在圍術(shù)期易于發(fā)生低氧血癥、高二氧化碳血癥和酸中毒，另外老年患者嗆咳、吞咽等保護(hù)性反射下降，易發(fā)生反流誤吸性肺炎。對于合并肺部疾病的患者，術(shù)前應(yīng)做肺功能和血?dú)夥治鰴z查。術(shù)前肺功能與血?dú)鈾z查結(jié)果對老年患者手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估具有重要意義，若FEV1≤600?ml、FEV1%≤50%、FRV1≤27%正常值、?VC≤1700?ml、FEV1/VC?比率≤32~58%、PaO2≤60mmHg或呼氣高峰流量(PEFR)≤82?L/min?，則