中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn)

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1、屮國(guó)老年患者同術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn)屮華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)老年人麻醉學(xué)組執(zhí)筆：王天龍、王東信、梅偉、歐陽(yáng)文顧問(wèn)：劉進(jìn)、熊利澤、吳新民、俞衛(wèi)鋒、鄧小明、李天佐委員：衡新華、嚴(yán)敏、陳彥青、葛圣金、顧爾偉、郭永清、黑子清、胡雙飛、黃雄慶、紀(jì)方、賈慧群、李恩有、李民、李菏、劉靖、劉敬臣、劉新偉、呂黃偉、羅艷、馬琳、馬正良、毛衛(wèi)克、努爾比艷克尤木、石翊颯、孫玉明、汪晨、王鍔、王國(guó)年、王建珍、徐國(guó)海、徐慶、薛榮亮、易斌、尹嶺、于金貴、曾慶繁、張潔、趙國(guó)慶、左明章、肖瑋1.老年患者術(shù)前訪視與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.1總體評(píng)估老年患者術(shù)前訪視與評(píng)估

2、是實(shí)施麻醉手術(shù)前至關(guān)重要的一環(huán)，芄n的是客觀評(píng)價(jià)老年患者對(duì)麻醉手術(shù)的耐受力及其風(fēng)險(xiǎn)，同吋對(duì)患者的術(shù)前準(zhǔn)備提出建議，包括是否需要進(jìn)-步完善檢查、調(diào)整用藥方案、功能鍛煉甚至延遲手術(shù)麻醉，在條件允許的情況不盡可能的提高患者對(duì)麻醉手術(shù)的耐受力，降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。老年患者術(shù)前應(yīng)當(dāng)根據(jù)ASA分級(jí)、代謝當(dāng)量水平、營(yíng)養(yǎng)狀況、是否可疑困難氣道、視力狀況、精神/認(rèn)知狀況、言語(yǔ)交流能力、肢體運(yùn)動(dòng)狀況、是否急癥手術(shù)、近期急性氣道疾患、過(guò)敏史、腦卒屮病史、心臟疾病病史、肺臟病史、內(nèi)分泌疾病病史、用藥史（包括抗凝藥物等）、失頸部放療史

3、、既往外科病史等對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，以期全而掌握患者的身體狀態(tài)。必要吋，邀請(qǐng)相應(yīng)多科專家參與討論手術(shù)吋機(jī)、方案以及相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備。ASA分級(jí)及患者年齡可以初步預(yù)測(cè)岡術(shù)期死亡率，ASA分級(jí)與岡術(shù)期死亡率之IX!的關(guān)系見(jiàn)表1.1-1。文獻(xiàn)報(bào)道大于80歲的患蕎接受大屮型非心臟手術(shù)吋，年齡每增加1歲，岡術(shù)期死亡率增加5%。表1.1-1ASA分級(jí)與圍術(shù)期死亡率之間的關(guān)系A(chǔ)SAIIIIIIIVV分級(jí)圍0.00.21.87.9.4%?50.7%術(shù)6%?7%?2%?8%?期0.00.44.323.夕匕亡率8%0%0%0%1.2外科手術(shù)類

4、型、創(chuàng)傷程度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)過(guò)程本身可以顯著影響圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，它包括外科手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度、出血以及對(duì)重耍臟器功能的影響。表淺性手術(shù)其岡術(shù)期不良預(yù)后耍比胸腔、腹腔或顱內(nèi)手術(shù)者低得多。以下手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大：重要器官的手術(shù)、急癥手術(shù)、估計(jì)失血量大的手術(shù)、對(duì)生理功能干擾劇烈的手術(shù)、新開(kāi)展的復(fù)雜手術(shù)（或術(shù)蕎技術(shù)上不熟練的手術(shù)）和臨吋改變術(shù)式的手術(shù)。同類手術(shù)在施行急癥或擇期手術(shù)吋，急診手術(shù)的不良預(yù)后可比擇期手術(shù)者高3?6倍。不同的手術(shù)方式對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的影響不同，應(yīng)該根據(jù)手術(shù)類型針對(duì)性地向患蕎及家屬交待風(fēng)險(xiǎn)。1.3術(shù)前臟器功能的特殊評(píng)

5、估1.3.1心功能及心臟疾病評(píng)估區(qū)別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進(jìn)行心血管系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重耍內(nèi)容。AHA指南提出不穩(wěn)定冠脈綜合癥（不穩(wěn)定心絞痛和近期心梗）、心力衰竭失代償期、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重瓣膜疾病明顯影響心臟事件發(fā)生率。另外MET<4（見(jiàn)附表1）是老年患者閃術(shù)期心血管事件的重要危險(xiǎn)因素，Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（見(jiàn)附表2）是預(yù)測(cè)老年患者岡術(shù)期心臟事件的經(jīng)典評(píng)估指標(biāo)。老年患者心血管功能除受衰老進(jìn)程的影響外，還常受到各種疾病的損害，對(duì)疑有心血管疾病的患者酌情行心臟超聲、冠狀動(dòng)脈造影、心導(dǎo)管或核素等檢查

6、，尤其是低心排（EF<50%）的患者，術(shù)前建議進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影篩查，以明確診斷并評(píng)估心功能。對(duì)于高血壓病患者宜行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，檢查眼底并明確有無(wú)繼發(fā)心、腦、腎并發(fā)癥及其損害程度。對(duì)心率失常或心肌缺血患者應(yīng)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。室壁瘤的患者，術(shù)前應(yīng)該根據(jù)超聲檢查篩查是否真性室壁瘤。兄外應(yīng)根據(jù)AHA指雨對(duì)合并有心臟病的患蕎進(jìn)行必要的處理。改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）（見(jiàn)附表3）簡(jiǎn)單明了，在老年患蕎術(shù)后重大心血管事件的預(yù)測(cè)屮具有重要作用，其內(nèi)容包括：（1）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心臟病史；⑷腦血管疾病史；⑸需耍胰島

7、素治療的糖尿??；（6）血淸肌酐濃度>2.0mg/dL。如果達(dá)到或超過(guò)3項(xiàng)指標(biāo)，岡術(shù)期重大心臟井發(fā)癥將顯著增高?？梢越Y(jié)合Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)以及患者全身總體狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。1.3.2肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)估呼吸系統(tǒng)的功能隨年齡增長(zhǎng)而減退，特別是呼吸儲(chǔ)備和氣體交換功能卜降。胸壁僵硬、呼吸肌力變?nèi)?、肺彈性回縮力K降和閉合氣量增加是造成老年患若呼吸功能降低的主要原因。術(shù)前合并COPD或哮喘的患者應(yīng)當(dāng)仔細(xì)詢問(wèn)疾病的類型、持續(xù)吋M、治療情況等。如患者處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感0、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，建議擇

8、期手術(shù)推遲到完全治愈1?2周后，因?yàn)榧毙院粑到y(tǒng)感染可增加同術(shù)期氣道反應(yīng)性，易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無(wú)感染者高出4倍。戒煙至少4周可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，戒煙3?4周可減少傷口愈合相關(guān)并發(fā)癥。老年患者肺泡表而積、肺順應(yīng)性以及呼吸屮樞對(duì)低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在同術(shù)期易于發(fā)生低氧血癥、高二氧化