2016年抗癲癇治療的藥物選擇

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1、抗癲癇治療的藥物選擇昆明軍海腦科醫(yī)院昆明癲癇病醫(yī)院www.adxas.com蘭州癲癇病醫(yī)院www.adxfo.com沈陽(yáng)羊癲瘋醫(yī)院www.adxgo.com廣州癲癇病醫(yī)院www.adxjp.com一.癲癇的發(fā)生機(jī)制癲癇的發(fā)生機(jī)制臨床關(guān)系遺傳因素和/或腦損傷病因治療神經(jīng)遞質(zhì)異常離子通道異?？拱d癇治療（EAA?，GABA?）（Na、Ca、Cl、K等）細(xì)胞膜內(nèi)外的離子分布異常神經(jīng)元膜電位異常神經(jīng)元異常放電腦電圖異常腦功能異常癲癇發(fā)作臨床表現(xiàn)二.抗癲癇藥物治療（AEDs）的目的1.控制癲癇發(fā)作；2.改善生活質(zhì)量。三.正確選擇抗癲癇藥物的原則掌握開(kāi)始治療的時(shí)間；按發(fā)作類型和癲癇綜合

2、征選藥；盡量單藥治療；合理聯(lián)合用藥；藥物劑量個(gè)體化；長(zhǎng)期規(guī)律服藥。四.正確選擇抗癲癇藥物的前提1.對(duì)癲癇患者作出確切規(guī)范化的診斷；2.對(duì)抗癲癇藥物的全面認(rèn)識(shí)；3.個(gè)體情況和經(jīng)濟(jì)條件。五.癲癇治療策略明確癲癇第一次發(fā)作第二次發(fā)作觀察有發(fā)作治療（單藥、中量）消除誘因仍有發(fā)作發(fā)作控制3年以上濃度不夠增加劑量外科治療血藥濃度監(jiān)測(cè)合并用藥仍有發(fā)作濃度已夠換藥逐漸停藥六.首次癲癇發(fā)作是否進(jìn)行抗癲癇治療首發(fā)癲癇患者再發(fā)的危險(xiǎn)性為42%，第二次發(fā)作后再發(fā)的危險(xiǎn)性為74%。故首次發(fā)作后一般認(rèn)為可暫不進(jìn)行抗癲癇藥物治療。七.關(guān)于癲癇藥物治療的時(shí)機(jī)ILAE對(duì)癲癇的新定義提出至少一次發(fā)作就可診斷

3、為癲癇的新觀點(diǎn)，目前主張：只要腦部持續(xù)存在癲癇發(fā)作的易感性，一次癲癇發(fā)作后就應(yīng)開(kāi)始藥物治療。八.首次發(fā)作可考慮開(kāi)始AED治療1、首次發(fā)作為SE或頻繁發(fā)作者；2、有明確而不能根除病因的癥狀性癲癇；3、特殊的癲癇綜合征，如WS、LGS等；4、有明確的與癲癇發(fā)作相關(guān)的NS異常；5、腦電圖有明顯的癲癇樣波形；6、有明確的癲癇家族史；7、患者及其監(jiān)護(hù)人要求治療。九.癲癇治療的個(gè)體化原則癲癇治療是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，不同患者往往有不同的情況，需要不同的方法去處理。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體情況，作出個(gè)體化選擇。十.單藥治療和多藥聯(lián)合治療原則上從單藥治療開(kāi)始，只有選擇兩種抗癲癇藥物進(jìn)行單藥治療仍然

4、效果不滿意時(shí)才考慮多藥聯(lián)合治療。約有70%~80%的新診斷癲癇患者通過(guò)合理的單藥治療可以有效控制發(fā)作。十一.AEDs選擇的兩分法原則全身性發(fā)作和特發(fā)性癲癇首選丙戊酸（VPA），部分性發(fā)作和癥狀性癲癇首選卡馬西平（CBZ），在暫時(shí)無(wú)法確定的情況下，可首選VPA或抗癲癇新藥治療。十二.特發(fā)性癲癇和癥狀性癲癇的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn)特發(fā)性癲癇癥狀性癲癇病因基因異?？勺C實(shí)的腦損傷年齡相關(guān)性明顯不明顯發(fā)作頻度較少較多發(fā)作表現(xiàn)多為全身性、對(duì)稱性發(fā)作多為部分、不對(duì)稱性發(fā)作NS陽(yáng)性體征無(wú)有智力障礙無(wú)有自愈傾向有無(wú)影像學(xué)無(wú)異常可發(fā)現(xiàn)異常EEG背景正常多為異常癲癇樣波普遍性、雙側(cè)對(duì)稱局灶性、雙側(cè)不對(duì)

5、稱抗癲癇治療效果佳部分難治首選藥物丙戊酸卡馬西平十三.理想AEDs的條件1、多重作用機(jī)制，廣譜；2、不良反應(yīng)少，沒(méi)有嚴(yán)重不良反應(yīng)；3、不加重發(fā)作；4、無(wú)致畸作用；5、線性藥代動(dòng)力學(xué)，不（少）與血漿蛋白結(jié)合；6、口服吸收快，半衰期長(zhǎng)；7、非肝代謝酶誘導(dǎo)劑；8、聯(lián)合用藥時(shí)，對(duì)其他AEDs影響??；9、有助于改善生活質(zhì)量；10、劑型多種，便于服用。十四.常用一線抗癲癇藥一覽表英文名稱商品名簡(jiǎn)寫中文名稱上市時(shí)間作用機(jī)制適應(yīng)癥PhenobarbitalLuminalPB魯米那苯巴比妥1912GABANaNMDASE廣譜PhenytoinDilantinPHT苯妥英鈉大侖丁1938GA

6、BANaCa廣譜DiazepamValiumDZP地西泮安定1968GABASECarbamazepineTegretolCBZ卡馬西平得理多1974NaCPSClonazepamClonopinCZP氯硝西泮1975GABASEWSValproateDepakeneVPA丙戊酸德巴金1978GABANaNMDASE廣譜十五.常用一線AEDs的適應(yīng)癥和優(yōu)缺點(diǎn)（一）苯巴比妥（PB，魯米那）1.廣譜抗癲癇藥，相對(duì)無(wú)選擇性；2.劑型多樣，可口服、肌注、靜注等；3.過(guò)敏反應(yīng)罕見(jiàn)；4.治療高熱驚厥的首選藥物；5.治療癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）的常用藥物；6.WHO推薦的在不發(fā)達(dá)地區(qū)普及治

7、療的藥物；7.價(jià)格低廉，容易購(gòu)買。苯巴比妥的主要缺點(diǎn)1.催眠作用比較明顯，影響生活質(zhì)量；2.常見(jiàn)興奮、情緒、行為和認(rèn)知功能障礙；3.有成癮性和耐藥性，戒斷綜合征；4.大劑量PB可加重失神發(fā)作；5.強(qiáng)力肝酶誘導(dǎo)劑，加速自身和聯(lián)合用藥代謝；6.有致畸性。同其它抗癲癇藥物比較，苯巴比妥的毒副作用較多，尤其對(duì)兒童行為和認(rèn)知功能影響高達(dá)50％，是強(qiáng)力肝酶誘導(dǎo)劑，故不宜和其它抗癲癇藥物合用，在發(fā)達(dá)國(guó)家已被列為二線抗癲癇藥物。（二）苯妥英（PHT，大侖?。?.廣譜抗癲癇藥，相對(duì)無(wú)選擇性；2.劑型多樣，注射液用于癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）；3.鎮(zhèn)靜