老人入住綜合評估表

《老人入住綜合評估表》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、老人入住綜合評估表2013年12月12日老人入住綜合評估表13第一部分：入住前調(diào)查一、個人基本信息姓名身份證號碼性別□男□女社?？ㄌ柮褡濉鯘h□回□滿□蒙其他文化程度□文盲□小學□初中□高中□大?！醣究萍耙陨铣錾暝略鴱氖侣殬I(yè)□工人□農(nóng)民□干部□科技□教師□醫(yī)務(wù)□其他籍貫婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚戶籍所在地省市區(qū)/縣街區(qū)樓門號居住地址省市區(qū)/縣街區(qū)樓門號郵編住宅電話移動電話宗教信仰□無□佛教□道教□回教□基督教□天主教□其他經(jīng)濟狀況□退休金□子女補貼□親友資助□其他收入□傷殘津貼（檔案編號：）□其他補貼居住狀況□獨居□與配偶

2、共住□與子女共住□與其他親屬共住□與朋友共住□與其他人共?。ㄕ堊⒚鳎┳》款愋汀醍a(chǎn)權(quán)房□租賃房□私房□養(yǎng)老機構(gòu)□其他住宅日常照料●老人需要幫助時(包括患病時)是否得到照料：□是□否●如是，誰幫助照料：□子女□配偶□親友□其他醫(yī)保信息醫(yī)保定點醫(yī)院所在地定點醫(yī)院13就醫(yī)方式□家庭病房□醫(yī)院（請注明名稱）醫(yī)療費支付途徑□醫(yī)療保險□公費醫(yī)療□自費□其他監(jiān)護人姓名與老人關(guān)系監(jiān)護人地址省市區(qū)/縣街區(qū)樓門號郵編住宅電話移動電話聯(lián)系人姓名家庭主要成員（在備注欄內(nèi)以★顯示主要聯(lián)系人）姓名年齡性別與老人關(guān)系同住與否聯(lián)系電話備注一、存在現(xiàn)狀（有：在□內(nèi)

3、劃“√”）序號癥狀無1—2次/周≧3次/周持續(xù)狀態(tài)1□頭痛2□頭暈3□耳鳴4□耳聾5□心慌6□氣短7□乏力8□胸痛9□食欲差10□胃痛11□腹脹1312□失眠13□多夢14□關(guān)節(jié)痛15□尿失禁16□便失禁17□便秘其他1819202122一、疾病史（有：在□內(nèi)劃“√”）疾病確診日期確診醫(yī)院痊愈病情穩(wěn)定病情不穩(wěn)定□白內(nèi)障□青光眼□失明□耳聾□高血壓病□腦梗塞□腦出血□動脈硬化癥□中鳳后遺癥□高脂血癥□冠心病□慢性支氣管炎□哮喘13□慢性梗塞性肺病□糖尿病□胃潰瘍□十二指腸潰瘍□慢性胃炎□慢性肝炎□腎病□痛風□前列腺增生□骨折□慢性

4、關(guān)節(jié)炎□帕金森氏癥□老年癡呆□精神疾病□癌癥□壓瘡□一級□二級□三級□四級□跌倒近1年次是否導致傷害：□骨折□軟組織□手術(shù)史其他一、日常用藥藥物過敏史：□無□有（請注明）日常用藥記錄序號藥物名稱劑量用法備注給藥途徑給藥時間1312345678910一、特殊照護項目□鼻飼□吸氧□腹膜透析□氣管造痿□胃造痿□直腸造痿□機械輔助呼吸□留置導尿□其他（請注明）二、日常生活習慣吸煙史□是：支/日×年次/日支/日□否:□已戒年飲酒史□無□有戒酒:□無□有飲酒種類:□葡萄酒□白酒□啤酒□黃酒飲酒次數(shù):次/周飲酒量:毫升/次飲食食物過敏史□無□

5、有(請注明:)13日餐次數(shù):次/日主食(米或面)食入量:兩/日喜歡的食物:不喜歡的食物:禁忌食物治療飲食□低鹽□低蛋白□低脂□高熱量□糖尿病其他:睡眠習慣午睡□無□偶爾□經(jīng)常午睡小時每晚就寢時間時分起床時間時分每日實際睡眠小時衛(wèi)生習慣口腔衛(wèi)生飯后漱:□經(jīng)?！醪唤?jīng)常刷牙:□清晨□早上與睡前□早餐后□午餐后□晚餐后洗澡春季:次/周夏季:次/周秋季:次/周冬季:次/周不洗澡原因:□不習慣□無條件□行動不便活動方式行動狀態(tài)□自由行□借助工具：□手杖□助行器□輪椅□臥床：□完全臥床□大部分實際臥床娛樂方式看電視□新聞□電視劇□體育欄目□戲

6、曲□音樂閱讀書寫□閱覽書報雜志□書法繪畫聆聽□新聞□電視劇□體育□戲曲□音樂棋牌□撲克□象棋□麻將手工□布藝□拼圖其他：一、社會交往狀態(tài)與親友交談□經(jīng)?！跖紶枴醪唤徽勁c鄰居談心交往□經(jīng)?！跖紶枴醪唤徽?3參加社交活動□經(jīng)?！跖紶枴醪粎⒓右?、近一年來生活事件及影響序號事件無此事件對情緒影響無有嚴重1退離休2本人嚴重病、傷3老伴病重4與老伴不和5老伴去世6子女病重7子女去世8父母去世9搬家及照顧者變動10鄰居不和11子女生活受挫12與子女不和13好友去世14經(jīng)濟困難15財產(chǎn)重大損失16法律糾紛17其他第二部分生存能力評估一、日常生活

7、能力評估（ADL）13評估項目正常輕度依賴中度依賴重度依賴評分1.進食在合理時間內(nèi)，獨立使用餐具將食物送入口中。咀嚼、吞咽需要別人協(xié)助，如切碎、攪拌等或只能使用湯匙進食自己取食困難，完全需要別人幫助或耗費時間過長正常0分□輕度依賴1分□中度依賴3分□重度依賴5分□2.個人衛(wèi)生能獨立完成洗頭、洗臉、洗手、刷牙、梳頭、剃須等個人衛(wèi)生活動需要部分協(xié)助或只能完成部分活動完全需要幫助正常0分□輕度依賴1分□中度依賴3分□重度依賴7分□3.洗澡能夠獨立完成洗澡需要部分幫助完全需要幫助正常0分□輕度依賴1分□中度依賴3分□重度依賴7分□4.穿

8、脫衣褲能獨立完成穿脫衣褲鞋襪在別人的協(xié)助下，能獨立一半以上的動作完全需要幫助正常0分□輕度依賴1分□中度依賴3分□重度依賴5分□5.如廁及大小便能獨立完成如廁，大小便能自我控制基本上能自行如廁和使用便盆，偶爾失禁（每周不超過一次）；大小便能自我控制，需要別人協(xié)助