入住老人綜合評估

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1、第一部分：入住前調查一、個人基本信息姓名性別□男□女民族□漢□回□滿□蒙□其他文化程度□文盲□小學□初中□高中□大專□本科及以上出生年月曾從事職業(yè)□工人□農(nóng)民□干部□科技□教師□醫(yī)務□其他籍貫婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚居住地址省市區(qū)/縣街區(qū)樓門號郵編住宅電話移動電話宗教信仰□無□佛教□道教□回教□基督教□天主教□其他經(jīng)濟狀況□退休金□子女補貼□親友資助□其他收入□傷殘津貼（檔案編號：）□其他補貼二、存在現(xiàn)狀（有：在□內劃“√”）序號癥狀無1—2次/周≧3次/周持續(xù)狀態(tài)1□頭痛2□頭暈3□耳鳴4□耳聾5□心慌6□氣短7□乏力8□胸痛9□食欲差10□胃痛11□腹脹12□失眠13□多夢1

2、4□關節(jié)痛15□便秘三、疾病史（有：在□內劃“√”）疾病確診日期確診醫(yī)院痊愈病情穩(wěn)定病情不穩(wěn)定□高血壓病□腦梗塞□腦出血□動脈硬化癥□中鳳后遺癥□高脂血癥□冠心病□慢性支氣管炎□哮喘□糖尿病□胃潰瘍□十二指腸潰瘍□慢性胃炎□慢性肝炎□骨折□慢性關節(jié)炎□帕金森氏癥□老年癡呆□跌倒近1年次是否導致傷害：□骨折□軟組織□手術史其他一、日常用藥藥物過敏史：□無□有（請注明）日常用藥記錄序號藥物名稱劑量用法備注給藥途徑給藥時間12345678910二、日常生活習慣飲食食物過敏史□無□有(請注明:)日餐次數(shù):次/日主食(米或面)食入量:兩/日喜歡的食物:不喜歡的食物:禁忌食物治療飲食□低鹽□低蛋白□

3、低脂□高熱量□糖尿病其他:睡眠習慣午睡□無□偶爾□經(jīng)常午睡小時每晚就寢時間時分起床時間時分每日實際睡眠小時活動方式行動狀態(tài)□自由行□借助工具：□手杖□助行器□輪椅娛樂方式看電視□新聞□電視劇□體育欄目□戲曲□音樂閱讀書寫□閱覽書報雜志□書法繪畫聆聽□新聞□電視劇□體育□戲曲□音樂棋牌□撲克□象棋□麻將手工□布藝□拼圖其他：一、社會交往狀態(tài)與親友交談□經(jīng)常□偶爾□不交談與鄰居談心交往□經(jīng)?！跖紶枴醪唤徽剠⒓由缃换顒印踅?jīng)?！跖紶枴醪粎⒓佣?、近一年來生活事件及影響序號事件無此事件對情緒影響無有嚴重1退離休2本人嚴重病、傷3老伴病重4與老伴不和5老伴去世6子女病重7子女去世8父母去世9搬家及照顧

4、者變動10鄰居不和11子女生活受挫12與子女不和13好友去世14經(jīng)濟困難15財產(chǎn)重大損失16法律糾紛17其他八、日常生活活動能力評估（IADL）評估正常輕度依賴中度依賴重度依賴評分1.使用電話獨立使用電話，包括查電話簿、撥號等僅能撥熟悉的電話號碼僅會接電話，不會撥電話完全不會使用電話或不適用正常0分□輕度依賴1分□中度依賴2分□重度依賴3分□2.外出購物獨立完成所有購物需求獨立購買日常生活用品每次外出購物都需要有人陪完全不會外出購物正常0分□輕度依賴1分□中度依賴2分□重度依賴3分□3.烹飪能獨立計劃，烹煮或擺設一頓適當?shù)娘埐耍绻峁┎牧?，能獨立烹飪能將已?jīng)做好的飯菜加熱完全需要別人的

5、幫助正常0分□輕度依賴1分□中度依賴2分□重度依賴3分□4.料理家務能做較繁重的家務或偶爾需要協(xié)助，如搬動家具、擦地板、擦窗戶等只能做較簡單的家務，如洗碗，鋪床、疊被等能做較簡單的家務，但達不到可接受的整潔程度完全需要別人幫助正常0分□輕度依賴1分□中度依賴2分□重度依賴3分□5.洗衣服能自己清洗所有衣物只能自己洗小件衣物完全不能自己清洗衣物正常0分□輕度依賴分□中度依賴1分□重度依賴2分□6.外出能獨立搭乘公交車、出租車或自己開車騎車外出能獨立搭乘出租車外出但不能搭乘公交車外出外出需要有人陪同協(xié)助完全不能外出正常0分□輕度依賴1分□中度依賴2分□重度依賴3分□7.服用藥物能按照醫(yī)囑在正

6、確時間正確服用藥物需要提醒或少許協(xié)助如果別人事先準備好藥物，能自行服用不能自己服用藥物正常0分□輕度依賴1分□中度依賴2分□重度依賴3分□8.處理財務能獨立處理財務只能處理日常生活用品的購買完全不能處理財務正常0分□輕度依賴1分□中度依賴分□重度依賴2分□根據(jù)老年人身體自理能力和日常生活能力情況開展評估，評估結果分為三個等級：不能自理（高等依賴），得分41分以上；半自理（中度依賴），得分11-40分；自理（輕度依賴和正常），得分1-10分。