老人入住綜合評(píng)估表

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1、老人入住綜合評(píng)估表2013年12月12日老人入住綜合評(píng)估表13第一部分：入住前調(diào)查一、個(gè)人基本信息姓名身份證號(hào)碼性別□男□女社?？ㄌ?hào)民族□漢□回□滿□蒙其他文化程度□文盲□小學(xué)□初中□高中□大?！醣究萍耙陨铣錾暝略鴱氖侣殬I(yè)□工人□農(nóng)民□干部□科技□教師□醫(yī)務(wù)□其他籍貫婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚戶籍所在地省市區(qū)/縣街區(qū)樓門號(hào)居住地址省市區(qū)/縣街區(qū)樓門號(hào)郵編住宅電話移動(dòng)電話宗教信仰□無(wú)□佛教□道教□回教□基督教□天主教□其他經(jīng)濟(jì)狀況□退休金□子女補(bǔ)貼□親友資助□其他收入□傷殘津貼（檔案編號(hào)：）□其他補(bǔ)貼居住狀況□獨(dú)居□與配偶共住□與子女共住□與其他親屬共住□與朋友共住□與其他人共住（請(qǐng)注

2、明）住房類型□產(chǎn)權(quán)房□租賃房□私房□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□其他住宅日常照料●老人需要幫助時(shí)(包括患病時(shí))是否得到照料：□是□否●如是，誰(shuí)幫助照料：□子女□配偶□親友□其他醫(yī)保信息醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院所在地定點(diǎn)醫(yī)院13就醫(yī)方式□家庭病房□醫(yī)院（請(qǐng)注明名稱）醫(yī)療費(fèi)支付途徑□醫(yī)療保險(xiǎn)□公費(fèi)醫(yī)療□自費(fèi)□其他監(jiān)護(hù)人姓名與老人關(guān)系監(jiān)護(hù)人地址省市區(qū)/縣街區(qū)樓門號(hào)郵編住宅電話移動(dòng)電話聯(lián)系人姓名家庭主要成員（在備注欄內(nèi)以★顯示主要聯(lián)系人）姓名年齡性別與老人關(guān)系同住與否聯(lián)系電話備注一、存在現(xiàn)狀（有：在□內(nèi)劃“√”）序號(hào)癥狀無(wú)1—2次/周≧3次/周持續(xù)狀態(tài)1□頭痛2□頭暈3□耳鳴4□耳聾5□心慌6□氣短7□乏力8□胸痛9□食欲差10

3、□胃痛11□腹脹1312□失眠13□多夢(mèng)14□關(guān)節(jié)痛15□尿失禁16□便失禁17□便秘其他1819202122一、疾病史（有：在□內(nèi)劃“√”）疾病確診日期確診醫(yī)院痊愈病情穩(wěn)定病情不穩(wěn)定□白內(nèi)障□青光眼□失明□耳聾□高血壓病□腦梗塞□腦出血□動(dòng)脈硬化癥□中鳳后遺癥□高脂血癥□冠心病□慢性支氣管炎□哮喘13□慢性梗塞性肺病□糖尿病□胃潰瘍□十二指腸潰瘍□慢性胃炎□慢性肝炎□腎病□痛風(fēng)□前列腺增生□骨折□慢性關(guān)節(jié)炎□帕金森氏癥□老年癡呆□精神疾病□癌癥□壓瘡□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□四級(jí)□跌倒近1年次是否導(dǎo)致傷害：□骨折□軟組織□手術(shù)史其他一、日常用藥藥物過敏史：□無(wú)□有（請(qǐng)注明）日常用藥記錄序號(hào)藥物名

4、稱劑量用法備注給藥途徑給藥時(shí)間1312345678910一、特殊照護(hù)項(xiàng)目□鼻飼□吸氧□腹膜透析□氣管造痿□胃造痿□直腸造痿□機(jī)械輔助呼吸□留置導(dǎo)尿□其他（請(qǐng)注明）二、日常生活習(xí)慣吸煙史□是：支/日×年次/日支/日□否:□已戒年飲酒史□無(wú)□有戒酒:□無(wú)□有飲酒種類:□葡萄酒□白酒□啤酒□黃酒飲酒次數(shù):次/周飲酒量:毫升/次飲食食物過敏史□無(wú)□有(請(qǐng)注明:)13日餐次數(shù):次/日主食(米或面)食入量:兩/日喜歡的食物:不喜歡的食物:禁忌食物治療飲食□低鹽□低蛋白□低脂□高熱量□糖尿病其他:睡眠習(xí)慣午睡□無(wú)□偶爾□經(jīng)常午睡小時(shí)每晚就寢時(shí)間時(shí)分起床時(shí)間時(shí)分每日實(shí)際睡眠小時(shí)衛(wèi)生習(xí)慣口腔衛(wèi)生飯后漱:□經(jīng)常

5、□不經(jīng)常刷牙:□清晨□早上與睡前□早餐后□午餐后□晚餐后洗澡春季:次/周夏季:次/周秋季:次/周冬季:次/周不洗澡原因:□不習(xí)慣□無(wú)條件□行動(dòng)不便活動(dòng)方式行動(dòng)狀態(tài)□自由行□借助工具：□手杖□助行器□輪椅□臥床：□完全臥床□大部分實(shí)際臥床娛樂方式看電視□新聞□電視劇□體育欄目□戲曲□音樂閱讀書寫□閱覽書報(bào)雜志□書法繪畫聆聽□新聞□電視劇□體育□戲曲□音樂棋牌□撲克□象棋□麻將手工□布藝□拼圖其他：一、社會(huì)交往狀態(tài)與親友交談□經(jīng)?！跖紶枴醪唤徽勁c鄰居談心交往□經(jīng)?！跖紶枴醪唤徽?3參加社交活動(dòng)□經(jīng)常□偶爾□不參加一、近一年來生活事件及影響序號(hào)事件無(wú)此事件對(duì)情緒影響無(wú)有嚴(yán)重1退離休2本人嚴(yán)重病、傷

6、3老伴病重4與老伴不和5老伴去世6子女病重7子女去世8父母去世9搬家及照顧者變動(dòng)10鄰居不和11子女生活受挫12與子女不和13好友去世14經(jīng)濟(jì)困難15財(cái)產(chǎn)重大損失16法律糾紛17其他第二部分生存能力評(píng)估一、日常生活能力評(píng)估（ADL）13評(píng)估項(xiàng)目正常輕度依賴中度依賴重度依賴評(píng)分1.進(jìn)食在合理時(shí)間內(nèi)，獨(dú)立使用餐具將食物送入口中。咀嚼、吞咽需要?jiǎng)e人協(xié)助，如切碎、攪拌等或只能使用湯匙進(jìn)食自己取食困難，完全需要?jiǎng)e人幫助或耗費(fèi)時(shí)間過長(zhǎng)正常0分□輕度依賴1分□中度依賴3分□重度依賴5分□2.個(gè)人衛(wèi)生能獨(dú)立完成洗頭、洗臉、洗手、刷牙、梳頭、剃須等個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)需要部分協(xié)助或只能完成部分活動(dòng)完全需要幫助正常0分

7、□輕度依賴1分□中度依賴3分□重度依賴7分□3.洗澡能夠獨(dú)立完成洗澡需要部分幫助完全需要幫助正常0分□輕度依賴1分□中度依賴3分□重度依賴7分□4.穿脫衣褲能獨(dú)立完成穿脫衣褲鞋襪在別人的協(xié)助下，能獨(dú)立一半以上的動(dòng)作完全需要幫助正常0分□輕度依賴1分□中度依賴3分□重度依賴5分□5.如廁及大小便能獨(dú)立完成如廁，大小便能自我控制基本上能自行如廁和使用便盆，偶爾失禁（每周不超過一次）；大小便能自我控制，需要?jiǎng)e人協(xié)助