城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)表 1

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1、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)表姓名性別年齡家庭人口像片家庭住址工作單位身份號(hào)碼聯(lián)系電話郵政編碼低保類(lèi)別保障金額大病種類(lèi)住院時(shí)間所住醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用元單位報(bào)銷(xiāo)元醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)元社會(huì)捐助元家庭成員情況姓名性別年齡文化程度婚姻狀況身體狀況就業(yè)單位及性質(zhì)月收入情況申請(qǐng)救助金額申請(qǐng)救助理由申請(qǐng)人簽名二○一年月日城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助審批表姓名性別年齡家庭人口低保類(lèi)別家庭住址工作單位身份號(hào)碼所住醫(yī)院低保證號(hào)大病種類(lèi)住院日期及時(shí)間醫(yī)療費(fèi)用元單位報(bào)銷(xiāo)元醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)元社會(huì)捐助元本人實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)元救助比例救助金額社區(qū)居委會(huì)意見(jiàn)單位(蓋章)評(píng)

2、議組長(zhǎng)(簽名)二○一年月日街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))意見(jiàn)單位(蓋章)評(píng)議委員會(huì)主任(簽名)二○一年月日縣級(jí)民政部門(mén)意見(jiàn)單位(蓋章)評(píng)審委員會(huì)主任(簽名)二○一年月日說(shuō)明