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1、肝膽手術患者發(fā)生膽漏的臨床治療 摘要：目的：探討肝膽手術后發(fā)生膽漏的原因、治療及預防措施。方法：？對我院2005年4月～2009年10月收治的542例肝膽手術患者中發(fā)生膽漏的14例患者的臨床資料進行回顧性分析。手術方式為開腹膽囊切除手術；膽總管切開取石術；膽管癌切除術；胰十二指腸切除術；肝葉切除術等。術后依據(jù)手術史、臨床表現(xiàn)、腹腔穿刺及各種影像學檢查診斷發(fā)生膽漏14例，其中迷走膽管漏4例，膽囊管殘端漏2例，膽總管損傷漏3例，右肝管損傷漏1例，膽總管橫斷漏2例，肝總管損傷漏1例，膽腸吻合術后吻合口漏1例。膽漏發(fā)生后經(jīng)行剖腹縫扎膽囊床、腹腔引流、再次手術
2、縫扎、放置T型管引流、剖腹手術修補漏口、放置T型管支撐以及用3-0可吸收線間斷縫合再放置腹腔引流管等方法。本組患者均未出現(xiàn)新的并發(fā)癥，全部治愈出院。術后隨訪1～3年，均恢復良好。結論：膽瘺多與肝膽手術損傷有關，肝膽手術患者應嚴密觀察預防膽瘺的發(fā)生。一旦疑似膽漏應及時發(fā)現(xiàn)，正確處理，防止發(fā)生嚴重后果?！ ￡P鍵詞：肝膽手術；膽漏；病因；預防和治療 膽汁或含有膽汁的液體通過非正常途徑持續(xù)流出稱為“膽漏”4，主要分為膽外漏和膽內漏。膽漏是肝膽外科手術后較常見且嚴重的并發(fā)癥。任何膽道或與膽道相鄰以及臟器的外科手術，都可能會發(fā)生膽漏。作為外科手術中發(fā)生率相對較高
3、的一種癥狀，如果處理不當會增加病人的痛苦，甚至有可能危及病人的生命。了解膽漏發(fā)生的原因及掌握防治措施對肝膽術后病人的轉歸具有十分重要的作用。所以對肝膽術后膽漏患者進行深入的探析，對促進疾病轉歸，減輕病人的痛苦和負擔十分重要?，F(xiàn)將本院收治的542例肝膽手術患者中發(fā)生的14例膽漏患者的臨床資料報告如下?！ ∫弧①Y料與方法 1、一般資料 本組14例膽漏患者，男8例，女6例。年齡34～68歲，平均51歲。手術方式為膽囊結石伴急慢性炎癥行開腹膽囊切除手術3例、肝癌行肝切除術2例、膽管多發(fā)結石伴膽囊炎行膽總管切開取石、T管、腹腔引流4例，外傷性粉碎性肝破裂行肝
4、修補術2例，肝門膽管癌行膽管癌切除術1例、胰十二指腸切除術1例、膽道術后2周拔T管1例?！ ?、膽漏原因 迷走膽管漏4例，膽囊管殘端漏1例，膽總管損傷漏3例，右肝管損傷漏1例，膽總管橫斷漏2例，肝總管損傷漏1例，T管并發(fā)癥4例，膽腸吻合術后吻合口漏1例?！ ?、臨床表現(xiàn) 患者入院時均無黃疸、發(fā)熱、未合并低蛋白血癥和急性膽管炎等，術前超聲檢查均無腹腔積液?！ ⌒g后患者出現(xiàn)局限性、彌漫性腹膜炎癥狀，并從腹腔引流管、傷口引流出過多的異常的膽汁。影像學檢查B超與CT表現(xiàn)為右膈下積液9例，十二指腸腹膜后間隙積氣、積液2例，顯示膽道造影劑外泄，經(jīng)皮肝穿刺膽管引
5、流術（PTCD）3例。本組膽漏發(fā)現(xiàn)的時間：術后24h～3d之內5例，術后4～7d7例，7d以上1例，拔除T管1例。4 二、膽漏治療及結果 膽漏治療原則是保持腹腔引流和膽管引流通暢，營養(yǎng)支持、防治感染及并發(fā)癥。有腹腔引流者，繼續(xù)保持引流管通暢，并給予禁食、腸外營養(yǎng)、應用有效抗菌素、嚴密觀察腹部體征等非手術治療。滲出嚴重者立即行手術治療。本組14患者行保守治療3例，采用剖腹縫扎膽囊床手2例，行剖腹膽總管切開T管引流術2例，再次手術縫扎、放置T型管引流2例；剖腹手術修補漏口3例；放置T型管支撐以及用3-0可吸收線間斷縫合再放置腹腔引流管1例，ERCP提示
6、膽道橫斷傷者滲漏嚴重者行再次手術、重建膽道，置T管引流1例。14例患者均未出現(xiàn)新的并發(fā)癥，全部治愈出院。出院后隨訪3個月～3年，均恢復良好?！ ∪?、討論 膽汁或者含有膽汁的液體持續(xù)通過非正常途徑流出稱為膽瘺。膽漏是肝膽手術后常見的一種疾病，也是肝膽外科術后常見的一種并發(fā)癥。由于患者自身功能和各種潛在因素的影響，患者一旦術后發(fā)生膽瘺并發(fā)癥，將使治療更加復雜，同時也增加了患者的痛苦，嚴重者甚至會危及到患者的生命。膽瘺診斷一般并不困難，患者一般有肝膽道外傷或手術史，如留有腹腔引流管，有明確膽汁引出即可診斷。膽道術后無腹腔引流管時，如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹，出
7、現(xiàn)腹膜炎體征，B超檢查提示腹腔積液時，可在B超引導下行腹腔穿刺，如抽出膽汁即可確診。4 臨床上行肝膽手術發(fā)生膽漏的原因常見于以下幾種情況：一是膽囊切除術后，膽囊管、迷走膽管或肝管、膽總管損傷。與炎癥較重、解剖關系不清、解剖異常、操作失誤和手術時機不當?shù)?，均可引起膽漏發(fā)生。二是拔出T管后或T管早期滑脫，其原因主要有年老體弱，營養(yǎng)不良，合并糖尿病等使竇道不易形成等。T管在腹內位置長短不當，拔管時用力方向不當?shù)?，T管早期滑脫主要與T管固定不牢及術后護理不當有關。術中膽管損傷發(fā)生膽漏一般都有明確的臨床表現(xiàn)，所以在手術結束時應用清潔紗布填壓肝門區(qū)，并查看有無膽
8、汁沾染。術后注意觀察皮膚、鞏膜顏色、有無腹膜炎體征及腹腔引流物的色澤性狀等。膽管損傷絕大多數(shù)均
