膿毒癥與膿毒性休克國際處理指南(2016版).pdf

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1、膿毒癥與膿毒性休克國際處理指南（2016版）拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)2017年1月17日在criticalcaremedicine雜志在線發(fā)布2016版膿毒癥以及膿毒癥休克國際處理指南。急診醫(yī)學(xué)資訊火鳳凰翻譯組組成翻譯小組對(duì)指南推薦意見進(jìn)行翻譯，并結(jié)合急診醫(yī)學(xué)資訊既往發(fā)布的文章簡(jiǎn)要介紹原理解讀。現(xiàn)將指南分享如下：背景膿毒癥以及膿毒癥休克是危重癥領(lǐng)域的重大難題，每年至少有1/4的患者喪命于此。與多發(fā)傷，急性心肌梗死以及卒中相似，在初始幾個(gè)小時(shí)，早期識(shí)別以及合理的處理是可以改善預(yù)后的。新的概念“膿毒癥3.0”定義：針對(duì)感染的失調(diào)的宿主反應(yīng)引起的危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克：指膿毒癥患者盡

2、管充分的液體復(fù)蘇仍存在持續(xù)的低血壓，需要使用升壓藥物維持平均動(dòng)脈壓65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。注：本指南仍然依據(jù)膿毒癥2.0進(jìn)行制定。膿毒癥指南發(fā)布時(shí)間軸2004——2008——2012——2016指南主體SCCM+ESICM中文指南翻譯江利冰、李瑞杰、張斌、劉孜卓、蔣守銀證據(jù)質(zhì)量bestpracticestatements(BPSs)appearthrough-outthedocument;thesestatementsrepresentungradedstrongrecommendationsandareusedunderstrictcriteriaA.早期復(fù)

3、蘇1.膿毒癥以及膿毒性休克是醫(yī)療急癥，我們推薦治療以及復(fù)蘇應(yīng)該立即盡早開始（BPS）。2.我們建議，對(duì)膿毒癥誘導(dǎo)的低灌注，在開始的3h內(nèi)，給與至少30ml/Kg的晶體液（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）3.我們推薦，在完成初始液體復(fù)蘇后，需要反復(fù)進(jìn)行評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)指導(dǎo)進(jìn)一步的液體使用（BPS）。4.如果臨床檢查無法得出明確的診斷，我們推薦進(jìn)一步的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（例如評(píng)價(jià)心功能），判斷休克的類型（BPS）。5.我們建議，在盡可能的情況下，和靜態(tài)指標(biāo)相比，傾向使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。6.對(duì)于膿毒性休克需要血管活性藥物的患者，我們推薦初始目標(biāo)平均動(dòng)脈壓為65mmHg（

4、強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。7.對(duì)于乳酸水平升高，提示組織低灌注的患者，我們建議進(jìn)行乳酸指導(dǎo)性復(fù)蘇，并將乳酸恢復(fù)正常水平（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。原理早期有效的液體復(fù)蘇對(duì)于穩(wěn)定膿毒癥誘發(fā)的組織低灌注或膿毒性休克來說至關(guān)重要。關(guān)于初始復(fù)蘇液體量的問題，SSC指出PROCESS和ARISE試驗(yàn)采用的是30ml/L，而PROMISE試驗(yàn)用的是約2L。大多數(shù)患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這個(gè)量，所以提出，需要根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量結(jié)果確定是否需要繼續(xù)補(bǔ)。CVP不能單獨(dú)用于指導(dǎo)液體復(fù)蘇，尤其是其值還在相對(duì)正常的范圍時(shí)（8-12mmHg）。對(duì)于目標(biāo)平均動(dòng)脈壓的問題。SSC列舉了幾項(xiàng)RCT研究，關(guān)于65mmHg和85

5、mmHg的比較。兩者在生存率，尿量、腎功能上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另外85mmHg發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)更高，但亞組分析表明既往有高血壓的患者85mmHg需要腎臟替代治療的需求更低，而在老年人的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)60-65mmHg相比75-80mmHg死亡率前者更低。這些證據(jù)強(qiáng)烈支持SSC將目標(biāo)平均動(dòng)脈壓設(shè)為65mmHg。關(guān)于血乳酸的問題，雖然它不是組織灌注的直接測(cè)量方法，但也是目前較為客觀的替代標(biāo)志物，至少比體格檢查或者尿量來說更好。B.膿毒癥篩查以及質(zhì)量提高1.我們推薦醫(yī)院以及醫(yī)院系統(tǒng)應(yīng)該為膿毒癥設(shè)立質(zhì)量提高方案，包括在急危重癥患者，高風(fēng)險(xiǎn)患者中篩選膿毒癥（BPS）。原理篩查與降低患者

6、死亡率有關(guān)系。C.診斷1.在不會(huì)顯著延遲啟動(dòng)抗生素治療的前提下，對(duì)于懷疑膿毒癥或者膿毒性休克的患者，我們推薦合理地，常規(guī)在使用抗生素之前，進(jìn)行微生物培養(yǎng)（包括血培養(yǎng)，BPS）。原理回顧性研究表明上抗生素之前先采樣與改善患者的結(jié)局有關(guān)。但采樣不能延誤抗生素的使用。SSC推薦如果采樣可以及時(shí)進(jìn)行，那么先采血培養(yǎng)標(biāo)本。但是，如果不能馬上獲得標(biāo)本，危險(xiǎn)/效益比則更傾向于快速先上抗生素。對(duì)于可疑膿毒癥或膿毒性休克，常規(guī)應(yīng)在上抗生素之前進(jìn)行標(biāo)本采集，包括血液、腦脊液、尿液、傷口、呼吸道分泌物及其他液體。但一般不包括有創(chuàng)操作的標(biāo)本來源，如氣管鏡或開放手術(shù)。如果臨床檢查明確提示存在特定解剖部位的

7、感染，那么采集其他部位的標(biāo)本（不包括血）一般沒有必要。對(duì)于留置有超過48h的靜脈導(dǎo)管的可疑膿毒癥患者，如果感染部位不明確，或者懷疑有導(dǎo)管感染，那么至少一組血需要從導(dǎo)管里面抽（同時(shí)抽外周血）。如果感染源懷疑不是導(dǎo)管的而是其他部位的，那么抽血至少一組是外周血。沒有證據(jù)表明是否需要額外的血標(biāo)本。以下提供三種可供選擇的方案：a.所有的血標(biāo)本都從靜脈穿刺處抽取；b.從每一處不同的靜脈管路抽血（而不是同一靜脈管路的多腔導(dǎo)管抽?。?；c.同一靜脈管路的多腔導(dǎo)管抽取。D.抗微生物治療1.我們推薦，