2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南

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1、2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南根據(jù)新的定義，膿毒癥是指因感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克是膿毒癥的一種，存在循環(huán)、細(xì)胞/代謝功能異常，具有比較高的病死率。全球每年有數(shù)百萬人罹患膿毒癥，其中1/4甚至更多的患者死亡。與多發(fā)傷、急性心肌梗死及卒中相似，在初始幾小時內(nèi)盡快識別與恰當(dāng)處理可改善膿毒癥患者的預(yù)后。拯救膿毒癥運(yùn)動（SSC）自2004年發(fā)布首部膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南以來，分別在2008年、2012年進(jìn)行更新，2016年的更新于2017年1月正式發(fā)布。本指南旨在為成人膿毒癥和膿毒性休克的處理提供指導(dǎo)，但所推薦的內(nèi)容不

2、能取代臨床醫(yī)師的決策。本指南推薦的級別包括強(qiáng)、弱2級，證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、很低4級，無法分級的強(qiáng)推薦則為最佳實踐聲明（BPS）。具體的推薦內(nèi)容如下所述。點(diǎn)擊進(jìn)入指南下載頁面>>>2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南一、初始復(fù)蘇（1）膿毒癥和膿毒性休克是臨床急癥，推薦立即開始治療與復(fù)蘇（BPS）。（2）對膿毒癥所致的低灌注進(jìn)行液體復(fù)蘇，需要在起始3h內(nèi)輸注至少30mL/kg的晶體液（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（3）在完成初始液體復(fù)蘇后，需要反復(fù)評估血流動力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步的液體使用（BPS）。（4）如果臨床檢查無法得出明確的診斷，推薦進(jìn)一步的血流動力學(xué)評估（

3、例如評價心功能）以判斷休克的類型（BPS）。（5）建議盡可能使用動態(tài)指標(biāo)而非靜態(tài)指標(biāo)來預(yù)測液體的反應(yīng)性（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（6）對于需要使用血管活性藥物的膿毒性休克患者，推薦初始的目標(biāo)平均動脈壓為65mmHg（1mmHg=0.133kPa）（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（7）乳酸升高是組織低灌注的標(biāo)志，對此類患者建議使用乳酸來指導(dǎo)復(fù)蘇，使其恢復(fù)至正常水平（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。二、膿毒癥篩查與質(zhì)量改進(jìn)推薦醫(yī)院和醫(yī)院集團(tuán)建立膿毒癥的質(zhì)量改進(jìn)計劃，包括對急癥、高危患者進(jìn)行膿毒癥的篩查（BPS）。三、診斷對于可疑膿毒癥或膿毒性休克的患者，推薦只要不明顯延遲抗微生物治療

4、，應(yīng)先常規(guī)進(jìn)行包括血培養(yǎng)在內(nèi)的合適的微生物培養(yǎng)（BPS）。四、抗生素治療（1）在識別膿毒癥或膿毒性休克后，推薦在1h內(nèi)盡快靜脈給予抗生素治療（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（2）對于膿毒癥或膿毒性休克患者，推薦使用一種或者更多的抗生素進(jìn)行經(jīng)驗性的廣譜治療，以期覆蓋所有可能的病原體，包括細(xì)菌及可能的真菌或者病毒（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（3）推薦一旦確認(rèn)病原微生物并獲得藥敏結(jié)果和（或）臨床情況已充分改善，需要縮小經(jīng)驗性抗生素治療的范圍（BPS）。（4）對于非感染原因引起的嚴(yán)重炎癥狀態(tài)（如嚴(yán)重胰腺炎，燒傷），不推薦持續(xù)的全身預(yù)防性抗生素（BPS）。（5）對于膿毒癥或膿毒性

5、休克患者，抗生素的劑量優(yōu)化策略應(yīng)基于目前公認(rèn)的藥效學(xué)/藥代動力學(xué)原則及藥物的特性（BPS）。（6）對膿毒性休克的早期處理中，建議經(jīng)驗性聯(lián)合使用至少兩種不同種類的抗生素以覆蓋最可能的細(xì)菌病原體（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（7）對于大多數(shù)其他嚴(yán)重感染，包括菌血癥及沒有休克的膿毒癥患者，建議不應(yīng)常規(guī)使用聯(lián)合方案進(jìn)行持續(xù)的治療（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（8）對于中性粒細(xì)胞減少的膿毒癥/菌血癥，反對常規(guī)進(jìn)行聯(lián)合治療（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（9）對于膿毒性休克，如果初始啟動了聯(lián)合治療而在之后的幾天內(nèi)臨床癥狀好轉(zhuǎn)/感染緩解，推薦停止聯(lián)合方案的降階梯治療。這適合于目標(biāo)性（培養(yǎng)陽性的

6、感染）和經(jīng)驗性（培養(yǎng)陰性的感染）的聯(lián)合治療（BPS）。（10）建議對于導(dǎo)致膿毒癥和膿毒性休克的大多數(shù)嚴(yán)重感染，使用抗生素治療7～10d是足夠的（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（11）建議對下列患者使用長時程的抗生素治療是合理的，包括臨床改善緩慢、感染源難以控制、金黃色葡萄球菌相關(guān)的菌血癥、某些真菌及病毒感染，以及像中性粒細(xì)胞減少癥在內(nèi)的免疫缺陷患者（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（12）建議對于某些患者使用更短療程的抗生素治療是合理的，尤其是腹腔或者尿路感染導(dǎo)致的膿毒癥以及解剖上非復(fù)雜性腎盂腎炎在感染源得到有效控制后、臨床癥狀得到迅速緩解的患者（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（13）推

7、薦對于膿毒癥及膿毒性休克患者，每日評估抗生素降階梯治療的可能（BPS）。（14）建議檢測降鈣素原（PCT）水平，有助于縮短膿毒癥患者抗生素使用的療程（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（15）對于初始懷疑膿毒癥、但之后感染證據(jù)不足的患者，建議PCT水平可作為終止經(jīng)驗性抗生素使用的證據(jù)（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。五、感染源的控制（1）對于需要緊急控制感染源的膿毒癥或膿毒性休克患者，推薦盡早明確或者排除感染的解剖學(xué)位置。之后任何用于控制感染源的措施，要和藥物及其他合理措施一起盡快實施（BPS）。（2）當(dāng)血管內(nèi)導(dǎo)管是可能的感染源時，推薦在建立其他血管通路后迅速拔除（BPS）。六、液體

8、治療（1）推薦進(jìn)行補(bǔ)液試