產(chǎn)后出血的治療和預(yù)防

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1、產(chǎn)后出血的治療和預(yù)防產(chǎn)后出血仍然是目前產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。成功的預(yù)防和控制產(chǎn)后出血，降低其發(fā)生率是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。產(chǎn)后出血的定義為胎兒娩出后2h內(nèi)出血量≥400ml或至胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥500ml［1］。產(chǎn)后出血的主要原因為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤滯留，其次為生殖道血腫、子宮破裂或子宮內(nèi)翻、胎盤植入及凝血機(jī)制障礙。其中宮縮乏力占產(chǎn)后出血的90%。引起宮縮乏力的危險因素有產(chǎn)程延長、胎盤和胎膜殘留、羊膜炎、催產(chǎn)、先兆子癇及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、吸入性麻醉

2、及前次產(chǎn)后宮縮乏力史等［2］。1產(chǎn)后出血的機(jī)制產(chǎn)后出血是子宮肌纖維的結(jié)構(gòu)特點和血液凝固機(jī)制共同決定的。子宮收縮的動因來自于內(nèi)源性催產(chǎn)素和前列腺素的釋放，細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子是肌肉興奮-收縮耦聯(lián)的活化劑，催產(chǎn)素可以釋放和促進(jìn)鈣離子向肌細(xì)胞內(nèi)流動，而前列腺素是鈣離子載體，與鈣離子形成復(fù)合體，將鈣離子攜帶入細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)入肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子與肌動蛋白、肌漿蛋白的結(jié)合引起子宮收縮與縮復(fù)，對宮壁上的血管起壓迫止血的作用。同時由于肌肉縮復(fù)使血管迂回曲折，血流阻滯，有利于血栓形成、血竇關(guān)閉。但是子宮肌纖維收縮后還會放松，因而受壓迫的

3、血管可以再度暴露開放并繼續(xù)出血，因而根本的止血機(jī)制是血液凝固。妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，在內(nèi)源性前列腺素作用下血小板大量聚集，聚集的血小板釋放血管活性物質(zhì)，加強(qiáng)血管收縮，同時亦加強(qiáng)引起粘性變形形成血栓，導(dǎo)致凝血因子的大量釋放，進(jìn)一步發(fā)生凝血反應(yīng)，形成的凝血塊可以有效地堵塞胎盤剝離面暴露的血管達(dá)到自然止血的目的。因此凡是影響子宮肌纖維強(qiáng)烈收縮，干擾肌纖維之間血管壓迫閉塞和導(dǎo)致凝血功能障礙的因素均可引起產(chǎn)后出血［1］。2產(chǎn)后出血的治療治療原則為針對原因迅速止血、補(bǔ)充血容量糾正休克及防治感染。2.1胎盤因素出血的處理

4、（1）若胎盤已剝離未排出，膀胱過度膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱，用手按摩使子宮收縮，另一手輕輕牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出。（2）胎盤剝離不全或粘連伴陰道流血，應(yīng)人工徒手剝離胎盤。（3）胎盤植入的處理：徒手剝離胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁關(guān)系緊密，界線不清，難以剝離，牽拉臍帶，子宮壁與胎盤一起內(nèi)陷，可能為胎盤植入，應(yīng)立即停止剝離，考慮行子宮切除術(shù)，若出血不多，需保留子宮者，可保守治療，目前用甲氨蝶呤治療，效果甚佳。（4）殘留胎盤胎膜組織徒手取出困難時，可用大號刮匙清除。（5）胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者，可在靜脈全身麻醉下，待子宮狹窄環(huán)

5、松解后用手取出胎盤［2］。2.2子宮收縮乏力性出血的處理全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作研究發(fā)現(xiàn)第三產(chǎn)程的時間對產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血率有顯著影響，當(dāng)?shù)谌a(chǎn)程＞10min，產(chǎn)后出血量明顯增加；第三產(chǎn)程＞20min產(chǎn)后出血量增加更加明顯。故第三產(chǎn)程時間的減少，子宮收縮良好是減少因子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血的關(guān)鍵［3］。加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法，具體方法有：（1）按摩子宮：助產(chǎn)者連續(xù)用一手置于宮底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均勻有節(jié)律性地按摩子宮底，經(jīng)按摩后子宮收縮，亦可一手握拳置于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另一手自

6、腹壁按壓子宮后壁使宮體前屈，雙手相對緊壓子宮并做按摩。按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止。按摩時應(yīng)注意無菌操作。通常持續(xù)15min多能奏效［４］。（2）催產(chǎn)素：催產(chǎn)素能夠選擇性的興奮子宮平滑肌，既能增加子宮平滑肌的收縮頻率，又能加強(qiáng)其收縮力。臨床上催產(chǎn)素的用法通常為肌注或靜點10～20u，24h內(nèi)用量不超過40u。但宮體注射、宮頸注射、臍靜脈注射等局部用藥法效果則更佳。宮頸注射催產(chǎn)素20u法，臍靜脈注射催產(chǎn)素10u法，產(chǎn)后2h出血量與肌注催產(chǎn)素組和靜脈注射催產(chǎn)素組差異有顯著性［５］。（3）可肌內(nèi)

7、或?qū)m體直接注射麥角新堿0.2～0.4mg（心臟病、高血壓患者慎用），麥角新堿可引起宮體肌肉及子宮下段甚至宮頸的強(qiáng)烈收縮，前置胎盤胎兒娩出后出血時應(yīng)用效果較佳［4］。（4）前列腺素：前列腺素是一種廣泛存在于人體多種組織的20碳不飽和脂肪酸，PGE2α對妊娠期子宮有興奮作用，能增加子宮平滑肌的節(jié)律收縮作用，近年來2.3軟產(chǎn)道裂傷出血的處理及時準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血。（1）宮頸裂傷：疑為宮頸裂傷時應(yīng)在消毒下暴露宮頸，用兩把卵圓鉗并排鉗夾宮頸前唇并向陰道口方向牽拉，順時針方向逐步移動卵圓鉗，直視下觀察宮頸情

8、況，若裂傷淺且無明顯出血，可不予縫合并不作宮頸裂傷診斷，若裂傷深且出血多需用腸線或化學(xué)合成可吸收縫線縫合。縫時第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開始，最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0.5cm處止，以減少日后發(fā)生宮頸口狹窄的可能性。若裂傷累及子宮下段經(jīng)陰道難以修補(bǔ)時，可開腹行裂傷修補(bǔ)術(shù)。（2）陰道裂傷：縫合時應(yīng)注意縫至裂傷底部，避免遺留死腔，更要避免縫線穿過直腸，縫合要達(dá)到組織對合好及止血的效果。（3）會陰裂傷：按解剖