囊腫切除間置空腸術(shù)治療ⅰ型先天性膽總管囊腫２１例

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1、囊腫切除間置空腸術(shù)治療Ⅰ型先天性膽總管囊腫２１例［摘要］目的：探討Ⅰ型先天性膽總管囊腫的手術(shù)方式及療效。方法：對(duì)切除囊腫行空腸間置膽腸吻合手術(shù)治療的Ⅰ型先天性膽總管囊腫21例臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：手術(shù)后早期發(fā)生2例吻合口膽汁漏，均經(jīng)保守治療漏口愈合；1年內(nèi)2例發(fā)生吻合口狹窄，并發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石，再次手術(shù)取石并擴(kuò)大吻合口治愈。一次手術(shù)治愈率90.5%(19/21)。本組無反流性膽管炎及膽管癌發(fā)生。結(jié)論：應(yīng)用膽總管囊腫切除后行空腸間置的膽腸吻合術(shù)治療Ⅰ型膽總管囊腫，并盡量擴(kuò)大吻合口，為可行有效的術(shù)式。

2、［關(guān)鍵詞］膽總管囊腫；空腸間置；反流性膽管炎；膽管癌　　[Abstract]Objective：ToexploretheoperationselectionandthetherapeuticeffectinⅠtypecongenitalcholedochalcyst.Methods：Toanalysethedateof21casesoftreatingⅠtypecongenitalcholedochcystusingcholangiojejunostomyafterexcisingcyst.Res

3、ults：2patients’anastomosisleakedbileentsaftertheoperationinearlytime.2patients’anastomosisoccurrednarrooticstomaandtakingoutthestonein1year.Thecurerateyafterexcisingcyst,andoticstomaofcholangiojejunostomyasfaraspossible.　　[Key處橫斷肝總管，必要時(shí)保留少部分囊腫后壁以備吻合用，

4、并將肝總管切緣兩側(cè)角剪成弧形，以盡量擴(kuò)大吻合口徑。向下分離囊腫壁，分離后壁要輕巧，防止撕破門靜脈，切開十二指腸降部外側(cè)腹膜，分離顯露囊腫下端并盡量完全切除，內(nèi)側(cè)避開胰管開口，防止損傷，縫合關(guān)閉十二指腸壁裂口。對(duì)后壁、內(nèi)側(cè)壁或下端粘連較重不能完全切除時(shí)，于黏膜下注射腎上腺素鹽水后將黏膜剝除，或電灼破壞?！　【嗲享g帶以下15～20cm處切斷空腸，將遠(yuǎn)斷端經(jīng)橫結(jié)腸系膜切口上提，與肝總管作端側(cè)吻合，吻合口徑保持4～6cm。若發(fā)現(xiàn)存在不利吻合口愈合或術(shù)后易狹窄因素，通過吻合口放置較粗T形管，經(jīng)空腸壁戳口引

5、出。適當(dāng)將吻合口與周圍組織縫合固定。距吻合口以下30～40cm處切斷空腸，近吻合口端在無張力下與屈氏韌帶下方5～10cm處空腸作端側(cè)吻合［1］，將剩余的兩空腸斷端吻合，恢復(fù)空腸連續(xù)性。將橫結(jié)腸系膜切口封閉并與空腸襻縫合固定，封閉各處空腸系膜游離緣。間置空腸段可與十二指腸壁、屈氏韌帶縫合幾針加以固定，完成間置空腸的膽管空腸吻合術(shù)。膽腸吻合口及網(wǎng)膜孔處常規(guī)放置引流管?！　?結(jié)果　　術(shù)后早期發(fā)生吻合口膽汁漏2例，均經(jīng)保守治療漏口愈合；其余早期并發(fā)癥較輕且易于處理。1年內(nèi)2例發(fā)生吻合口狹窄，反復(fù)發(fā)作膽管炎

6、，并發(fā)肝內(nèi)外膽管結(jié)石，再次手術(shù)取石并擴(kuò)大吻合口治愈。隨訪1.5～6.0年，除3例術(shù)前已為中度膽汁性肝硬化術(shù)后肝功能好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定外，其余18例肝功能均恢復(fù)正常。本組未發(fā)生反流性膽管炎和膽管癌變，一次手術(shù)治愈率90.5%(19/21)?！　?討論　?、裥拖忍煨阅懣偣苣夷[的手術(shù)方式，經(jīng)歷了囊腫內(nèi)引流術(shù)至目前的囊腫切除膽道重建術(shù)。單純囊腫內(nèi)引流術(shù)現(xiàn)已基本棄用，因?yàn)榻?jīng)長(zhǎng)期臨床觀察證實(shí)，該術(shù)式不但反流性膽管炎發(fā)生率高，且由于囊壁黏膜長(zhǎng)期受到膽汁、胰液等的刺激，加之反復(fù)的炎癥反應(yīng)，囊腫癌變率較高，約為2.5％～1

7、7.5％，再手術(shù)率高達(dá)13％～71％［2］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。后者主要有囊腫切除膽管空腸Roux-en-Y吻合及間置空腸膽管空腸吻合術(shù)。囊腫切除后重建膽道，從根本上消除了囊腫惡變的機(jī)會(huì)，因此應(yīng)盡量完全切除囊腫，但部分病例由于囊腫反復(fù)發(fā)生炎癥反應(yīng)或?yàn)槟夷[內(nèi)引流術(shù)后，囊腫與周圍組織粘連嚴(yán)重，故強(qiáng)行分離以期切除囊腫有損傷相鄰重要組織的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此種情況，我們的體會(huì)是切開囊腫前壁后，以食指伸入囊腔做指引并抵住囊壁，自切緣開始在較易分離處盡量沿漿膜面分離囊壁，分離困難時(shí)可于漿膜與肌層間游離，行漿膜內(nèi)切除

8、囊壁，直至不可分離處只將黏膜剝離切除，少量黏膜或以電灼破壞。本組7例切除大部分囊壁，將保留的囊壁黏膜全部剝除或電灼破壞，在術(shù)后隨訪階段均未發(fā)生肝總管惡變。這也進(jìn)一步證明了，囊腫發(fā)生惡變主要是由于黏膜層長(zhǎng)期受各種消化液刺激及反復(fù)的炎癥反應(yīng)［3］。