腹腔鏡膽總管囊腫根治切除、肝管空腸吻合術(shù)

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1、腹腔鏡膽總管囊腫根治切除、肝管空腸吻合術(shù)作者：李索林，李英超，耿娜，于增文，李萌，李振東【摘要】目的：探討腹腔鏡下膽道造影和膽總管囊腫根治切除、肝管空腸吻合術(shù)的可行性。方法：34例先天性膽總管囊腫患者行腹腔鏡下膽道造影，膽囊和囊狀膽管完全切除，經(jīng)臍孔提出空腸行RouxenY吻合和體內(nèi)肝管空腸吻合手術(shù)。結(jié)果：膽道造影顯示膽管囊狀擴(kuò)張24例，梭形擴(kuò)張10例。33例腹腔鏡下順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均4.2h（3.5～6.5h）；1例胰腺內(nèi)膽總管遠(yuǎn)段囊腫中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。4例合并肝管狹窄同時(shí)行膽管成形術(shù)。術(shù)后5～7d患者痊愈出院。31例獲得隨訪，5～40個(gè)月未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論：

2、腹腔鏡下膽道造影簡便實(shí)用，對指導(dǎo)鏡下根治切除囊腫,避免損傷膽胰管連接部和處理肝內(nèi)膽管狹窄有重要參考價(jià)值?！娟P(guān)鍵詞】膽總管囊腫　　先天性膽總管囊腫是常見的膽道發(fā)育畸形，其發(fā)病與膽胰管合流異常有關(guān)。囊腫根治切除、肝管空腸RouxenY吻合術(shù)是其最佳的治療方法［1］，傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，住院時(shí)間長。隨著腹腔鏡操作技術(shù)的進(jìn)步，一些學(xué)者開始探討經(jīng)腹腔鏡行膽總管囊腫切除、膽道重建的可行性［25］。我院自2002年6月至2006年10月已成功實(shí)施此手術(shù)34例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下?！　?資料與方法　　1.1臨床資料本組34例中男6例，女28例；8個(gè)月～21歲，平均7.6歲。臨床表

3、現(xiàn)為間斷性上腹痛29例，其中伴黃疸9例、急性胰腺炎5例；以腹部腫物就診5例。術(shù)前均經(jīng)B超、CT或MRCP確診。　　1.2手術(shù)方法全身麻醉后患者取仰臥位，頭側(cè)抬高20°～30°。監(jiān)視器置于手術(shù)臺前，術(shù)者立于右側(cè)，助手立于左側(cè)。采用四孔技術(shù)，先于臍環(huán)切開進(jìn)腹，放置10mmTrocar，建立CO2氣腹，壓力為8～12mmHg，再分別于右上腹腋前線肋緣下、右中腹直肌外緣和左上腹直肌外緣穿刺置入３個(gè)5mm或3.5mmTrocar。為充分顯露肝門便于操作，先在劍突下肝鐮狀韌帶的左側(cè)經(jīng)腹壁穿入粗絲線，貫穿縫掛近肝緣處肝圓韌帶，然后從肝鐮狀韌帶的右側(cè)穿出腹壁，懸吊肝圓韌帶，上提肝臟。膽囊底

4、部穿刺置管注入76％泛影葡胺行膽胰管造影，準(zhǔn)確了解肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)和膽胰管合流部情況。超聲刀或電刀切開肝十二指腸韌帶，向下推壓十二指腸及向遠(yuǎn)端和上下兩側(cè)游離膽總管囊腫前壁，切開囊腫前壁中部，吸凈膽汁，敞開囊腔后再游離、橫斷囊腫后壁；在膽胰管造影引導(dǎo)下，鉗夾提起遠(yuǎn)端囊壁，緊貼囊壁切開胰腺被膜、推離并切斷與囊腫周圍粘連的組織和小血管，直到膽管遠(yuǎn)端變細(xì)與胰管匯合，注意勿損傷膽胰管合流部，用細(xì)絲線結(jié)扎或縫扎膽管遠(yuǎn)端，切除胰腺內(nèi)遠(yuǎn)端囊壁。同法向近端游離、切除膽總管囊壁至肝門與正常肝總管交界處，注意勿損傷門靜脈和肝動(dòng)脈，修剪肝總管斷端保證良好血運(yùn)；如發(fā)現(xiàn)合并肝門部左右肝管狹窄同時(shí)予以切開

5、矯治。腹腔鏡監(jiān)視下向頭側(cè)牽拉橫結(jié)腸，確定TrEitz韌帶位置，距其20cm處用無損傷抓鉗提起空腸，去除臍部Trocar、擴(kuò)大切口至1.5～2cm，將空腸提出腹外離斷，封閉遠(yuǎn)斷端空腸后再向遠(yuǎn)側(cè)牽出40cm空腸，與常規(guī)開腹手術(shù)方法一樣，將近斷端與遠(yuǎn)側(cè)35cm處空腸順行端側(cè)RouxenY吻合并建立后壁防返流瓣3～5cm還納腹腔，在距封閉端空腸膽支5cm處空腸造口置入l，無需輸血。1例胰腺內(nèi)膽總管遠(yuǎn)端囊腫因累及胰腺和十二指腸而中轉(zhuǎn)開腹。除1例術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性膽漏經(jīng)腹腔引流半月自愈外，余者術(shù)后2～3d進(jìn)食均無異常后拔除腹腔引流管，術(shù)后住院5～7d痊愈，Witzel造瘺管出院后7～1

6、0d再返院拔管。31例隨訪5～40個(gè)月，各項(xiàng)肝功能指標(biāo)及B超檢查均正常，沒有發(fā)生任何并發(fā)癥?！　?討論　　先天性膽總管囊腫幾乎均伴有膽胰管合流異常，胰液返流入膽管可破壞管壁造成膽汁引流不暢、感染、結(jié)石形成、肝臟淤膽損害和膽系癌變等并發(fā)癥，手術(shù)應(yīng)徹底根治切除病變，消除引起發(fā)病的膽胰管合流異常病理狀態(tài)，使膽胰管分別引流。然而，切除時(shí)，有時(shí)因囊腫巨大、囊壁炎性增厚且粘連嚴(yán)重，為避免損傷門靜脈、胰腺組織及便于肝門部吻合致使切除囊腫不完全，遺留下喇叭口狀的肝總管和遠(yuǎn)端胰腺內(nèi)的部分囊壁，從而忽略對肝內(nèi)膽管狹窄的處理，并且仍有胰腺內(nèi)殘留囊壁癌變或殘留膽管內(nèi)潴留胰液形成蛋白栓及結(jié)石，甚至反

7、復(fù)發(fā)作的術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥。因此，膽道造影對了解肝內(nèi)外膽管解剖和指導(dǎo)手術(shù)操作極為重要［7］。術(shù)中造影簡單易行，顯像清晰，可全面了解膽系和膽胰管合流情況，特別是從十二指腸后及胰頭部切除膽總管囊腫遠(yuǎn)端時(shí)，術(shù)中造影對確立膽胰管連接情況及無血分離很重要，一旦出血即顯露不清，極易損傷主胰管或共同管，導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)失敗。本組1例膽總管囊腫Ⅲ型患者，游離囊腫時(shí)傷及共同管及十二指腸降部內(nèi)側(cè)壁而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。囊腫較大時(shí)，可先行囊腫穿刺吸出膽汁使囊壁塌陷，肝下區(qū)空間擴(kuò)大，有利于腹腔鏡下手術(shù)視野的顯露。先游離無血管區(qū)的囊腫前壁和外側(cè)壁予