院前及院內(nèi)卒中急救體系的建立與管理

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1、院前及院內(nèi)卒中急救體系的建立與管理贛州市人民醫(yī)院急診科劉向紅一、建立卒中急救流程體系的意義急性卒中治療從緊急反應(yīng)系統(tǒng)啟動那一刻起，高效合理的急救醫(yī)療服務(wù)（emergencymedicalservice，EMS）對于改善長期生存率十分重要。大血管閉塞的缺血性卒中若得不到及時的救治，平均每位患者每分鐘降喪失190萬個神經(jīng)元。調(diào)查顯示，卒中患者由發(fā)病后到達(dá)急診科（emergencydepartment，ED）的平均時間是7-8小時，據(jù)此，大的卒中事件患者僅僅在院前轉(zhuǎn)運(yùn)過程中就會損失估計高達(dá)8億-9億個神經(jīng)元。二、國際卒中急救體系的發(fā)展

2、趨勢國際復(fù)蘇學(xué)會將卒中急救流程概括為“7D”系統(tǒng)，卒中急救生命鏈—“7D”系統(tǒng)的發(fā)展正是由于其通過納入院前及院內(nèi)系統(tǒng)管理而改善了卒中患者的預(yù)后，“7D”包括：1.detection（發(fā)現(xiàn)）2.dispatch（派遣）3.delivery（轉(zhuǎn)運(yùn)）4.door（門-急診）5.data（收集資料）6.decision（臨床決策）7.drug（藥物治療）卒中發(fā)作120/EMS派遣EMS到現(xiàn)場院前卒中篩檢表確定發(fā)病時間ABC監(jiān)測/Glu快速通知醫(yī)院IV溶栓血管內(nèi)急診治療初級卒中中心高級卒中中心公眾早期識別癥狀EMS根據(jù)卒中中心認(rèn)證分診目標(biāo)

3、時間發(fā)現(xiàn)患者派遣EMS到達(dá)EMS轉(zhuǎn)運(yùn)癥狀發(fā)生5分鐘內(nèi)5分鐘內(nèi)20分鐘如果需要溶栓，30分鐘到達(dá)卒中中心院前卒中急救系統(tǒng)患者到院急診醫(yī)師卒中小組不符溶栓標(biāo)準(zhǔn)符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療IV溶栓IA溶栓分診02，IV通道監(jiān)測體征實驗室檢查CT排除出血MR檢查NIHSS發(fā)病時間符合溶栓無溶栓禁忌證目標(biāo)時間40min10min70min10minIAIVDrugDoorDoor-IVthrombolysis（PTA）60minDoor-IAthrombolysis（PTA）90minDataDecision院內(nèi)卒中急救系統(tǒng)三、卒中院前識別及轉(zhuǎn)運(yùn)

4、路徑?jīng)]有院前救治系統(tǒng)的這一生命鏈條的關(guān)鍵“環(huán)節(jié)”，任何公眾的早期呼救和醫(yī)院急診的卒中團(tuán)隊的工作都是徒勞的，因此，首先介紹急性卒中的院前急救的流程和操作規(guī)程，旨在為急性卒中患者提供合理、高效的院前急救服務(wù)。急性可疑卒中院前識別、轉(zhuǎn)運(yùn)路徑及目標(biāo)時間見下圖：目標(biāo)時間到達(dá)PSC/CSC5分鐘5分鐘完成與ER護(hù)士或醫(yī)師的交談EMS派遣救護(hù)車EMS到達(dá)現(xiàn)場EMS快速轉(zhuǎn)運(yùn)可疑卒中發(fā)作公眾教育，早期識別癥狀A(yù)BC監(jiān)測快速撥打“120”EMS電話就近轉(zhuǎn)運(yùn)注射高糖就近轉(zhuǎn)運(yùn)血糖＞3mmol/LEMS卒中篩檢表鑒別（病史、用藥史）確定發(fā)病時間＜3小時3

5、-9小時＞9小時伴有神經(jīng)癥狀或有意識障礙CSC會診，最好轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC確定非急性卒中，根據(jù)病情轉(zhuǎn)運(yùn)兩者均無否低血糖非卒中其他轉(zhuǎn)運(yùn)途徑完成EMS卒中轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)程確定就近的PSC/CSC預(yù)先通知擬轉(zhuǎn)運(yùn)PSC/CSC電話******20分鐘30分鐘卒中院前識別及轉(zhuǎn)運(yùn)途徑注：ABC：氣道、呼吸機(jī)循環(huán)四、卒中院前處理及轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)程的要點ABC(標(biāo)準(zhǔn)氣道、呼吸、循環(huán)管理)首要原則。監(jiān)測任何可能過分降低血壓的干預(yù)措施，應(yīng)意識到急性期過低的血壓不利于腦灌注可能加重腦損害。慎重管理血壓，若收縮壓高于220mmHg，或舒張壓高于130mmHg者，或是收縮壓低

6、于80mmHg者，考慮給予干預(yù)措施?？梢勺渲谢颊叩谝黄恳后w應(yīng)給予生理鹽水，滴速為100ml/h左右。因可能增加神經(jīng)元壞死幾率，應(yīng)避免葡萄糖溶液輸注。除非有禁忌證，否則最好抬高患者仰臥頭位至20-30°。根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測水平?jīng)Q定是否給予吸氧，一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，5L/min，保持血氧飽和度在95%以上，應(yīng)意識到低氧可加重腦缺血性損害?？梢勺渲谢颊叩牟轶w應(yīng)重點突出根據(jù)FAST量表重點評價：Facedrop（面紋不對稱）Armandlegweakness（肢體力弱，上肢水平90°抬舉無法堅持10秒而下降或墜落，下肢水平抬舉45°無法

7、堅持5秒而下降或墜落者定義為肢體力弱）。Speechimpairment（任何語言交流障礙）Timing（時間就是大腦）根據(jù)Glasgow評分重點評價患者意識水平。根據(jù)近期病史、用藥史、病程（癥狀發(fā)生時間）、血壓、血糖協(xié)助鑒別診斷，盡可能排除卒中類似的常見病癥（如酒精或藥物中毒、低血糖狀態(tài)、癇性發(fā)作、偏頭痛、癡呆、代謝性腦病等）。密切觀察并處理癲癇發(fā)作，確定癲癇病史及服藥史。有條件者監(jiān)測心率并給予相應(yīng)治療。預(yù)先通知轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院急診，通知其估計到達(dá)時間及患者基本信息，為預(yù)約CT、溶栓藥物及卒中小組會診作前期準(zhǔn)備?，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)卒中患者的人員

8、可能為社區(qū)醫(yī)生/急救中心醫(yī)務(wù)人員/急救中心接線員/公眾（如出租車司機(jī)）或家屬；應(yīng)通過教育使上述人員掌握并完成最初的關(guān)鍵問題評價，包括：突發(fā)的單側(cè)無力、突發(fā)的意識障礙、突發(fā)的言語障礙及癥狀是否在24小時內(nèi)。五、卒中院前篩檢表1.患者信息姓名年齡性別電話2.意識障礙