空腸內(nèi)營養(yǎng)在胰腺外傷術(shù)后胰瘺治療中的應(yīng)用

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1、空腸內(nèi)營養(yǎng)在胰腺外傷術(shù)后胰瘺治療中的應(yīng)用郭君孫伶俐（恩澤醫(yī)療集團(tuán)臺州醫(yī)院急救中心浙江臨海317000）【摘要】目的探討胰腺外傷術(shù)后發(fā)生胰瘺的空腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法，提高胰瘺的治愈率。方法回顧性分析我院創(chuàng)傷急救中心2010年1月一2013年1月胰腺外傷術(shù)后發(fā)生胰瘺的9例患者的臨床資料，通過空腸內(nèi)營養(yǎng)、胰液引流、抑制胰腺分泌等保守治療，并觀察其預(yù)后。結(jié)果9例患者中，8例通過空腸內(nèi)營養(yǎng)保守治愈，1例患者出現(xiàn)胰腺假性囊腫，6個月后行手術(shù)治療。結(jié)論對于胰腺外傷術(shù)后發(fā)生胰瘺的患者，術(shù)后充分的空腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并配合適當(dāng)?shù)囊纫阂?、抑制胰腺分泌，大部分患者預(yù)后良好?！娟P(guān)鍵詞】胰腺

2、外傷胰瘺空腸內(nèi)營養(yǎng)空腸營養(yǎng)管【中圖分類號】R459.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2095-1752（2013）27-0115-01胰瘺是胰腺外傷術(shù)后后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起腹腔膿腫、腹腔內(nèi)致命性大出血等并發(fā)癥，也是患者術(shù)后死亡的主要原因[1],目前大部分胰瘺患者通過空腸內(nèi)營養(yǎng)支持及胰液引流、抑制胰液分泌等保守治療取得較好效果。我院創(chuàng)傷急救中心2010年1月一2013年1月共收治胰腺外傷術(shù)后發(fā)生胰瘺的患者9例，8例通過空腸內(nèi)營養(yǎng)保守治愈，1例患者出現(xiàn)胰腺假性囊腫，6個月后行手術(shù)治療。對病例進(jìn)行分析如下：臨床資料：9例患者均為胰腺外傷經(jīng)過手術(shù)治療后出現(xiàn)胰瘺,其

3、中男6例，女3例，最小年齡19歲，最大年齡72歲，平均年齡45歲。致傷情況：9例均為多發(fā)傷，其中合并肝損傷4例，胃損傷2例，脾損傷5例，十二指腸損傷1例。損傷程度：挫傷2例，裂傷6例，橫斷傷1例。損傷部位：胰頭損傷1例，胰體損傷3例，胰尾損傷5。根據(jù)術(shù)后引流液情況，其中高流量胰瘺2例（引流量大于200mL/d）,低流量胰瘺7例（引流量小于200mL/d）；胰液從胰管漏出7d以上腹腔引流量>50mL/d，引流液外觀性質(zhì)呈渾濁黃白，腹腔引流液淀粉酶檢測>1000U/L，B超或上腹CT證實(shí)胰腺周圍奮積液。方法：常規(guī)給予禁食、胃腸減壓、抑制胃酸胰酶分泌、應(yīng)

4、用抗生素防治感染、靜脈營養(yǎng)支持，術(shù)中腹腔放置雙腔引流管作持續(xù)低壓灌洗負(fù)壓吸引或B超定位下放置ARROW管引流等基礎(chǔ)治療。本組病例均在首次手術(shù)或胰瘺發(fā)生后在胃鏡下置螺旋型鼻腸管作空腸營養(yǎng)管，在患者恢復(fù)腸蠕動，肛門排氣后，行早期空腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，以百普素（短肽型空腸內(nèi)營養(yǎng)劑）為空腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，速度根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整。速度遵循由慢到快，開始速度40ml/h,后期改為100ml/h,濃度由低到高，溫度用調(diào)溫器維持在37?39°C左右。空腸內(nèi)營養(yǎng)在術(shù)后3?5天實(shí)施，常用制劑為百普素第1天125g稀釋至500ml,第2天起250-375ml，冋吋適當(dāng)加用米湯，牛奶等

5、，維持熱量30kcal/kg,持續(xù)2周，熱量與氮量不足部分由腸外補(bǔ)充。結(jié)果：本組胰瘺9例治8例，2個月后復(fù)查腹部CT未見胰周明顯積液，1例后期出現(xiàn)胰腺假性囊腫，6個月后行囊腫內(nèi)引流術(shù)治愈。討論：胰腺外傷術(shù)后并發(fā)癥以胰瘺最為多見，其發(fā)生率高達(dá)20-30%，其發(fā)生可能存在以下幾種原因：①胰腺受損后，尤其是鈍性損傷所造成的胰腺挫傷、裂傷或擠壓傷，胰腺組織實(shí)際損傷的范圍往往較肉眼所見的為人。因此在作胰腺清創(chuàng)或修補(bǔ)吋，如忽略這一個因素，殘留的受損胰腺組織在術(shù)后可繼續(xù)壞死，一旦累及胰管，則發(fā)生胰瘺；②手術(shù)時里將所見到的受損胰管予以結(jié)扎，術(shù)后如繼發(fā)感染，仍易發(fā)生胰瘺；③損傷

6、到人胰管或主胰管，如果胰管為正常人小，作胰管吻合，較難獲得成功，易發(fā)生胰瘺，如直接作外引流，術(shù)后也可能發(fā)生胰瘺。正常情況下，一旦食物經(jīng)胃和十二指腸攝入便可誘發(fā)胃液和十二指腸液分泌增加，然而當(dāng)營養(yǎng)素直接灌入空腸，則刺激胰腺分泌的現(xiàn)象就少，經(jīng)胃或十二指腸灌注營養(yǎng)素可明顯刺激胰液分泌，反而增加胰瘺發(fā)生率；但經(jīng)空腸營養(yǎng)管喂養(yǎng)者胰液分泌量明顯減少［2】。因此，空腸內(nèi)營養(yǎng)對胰腺外傷后發(fā)生胰瘺的治療，效果良好?？漳c內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：①可改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維持腸道機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、生物屏障、免疫屏障功能，EN可以避免因長吋間腸外營養(yǎng)而造成的腸黏膜萎縮變簿

7、，從而避免菌群移位而引起嚴(yán)重感染或二重感染，以及由此引發(fā)的多臟器功能障礙。②營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝內(nèi)，使代謝更符合人體生理特征有利于肝臟合成蛋白質(zhì)和調(diào)節(jié)代謝。③可刺激分泌消化液和胃腸激素，促進(jìn)胃腸蠕動，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。④能改善患者免疫狀況，尤其是應(yīng)用免疫增強(qiáng)型的EN制劑。⑤監(jiān)測相對簡單，并發(fā)癥少，費(fèi)用低［3】。有資料表明，近幾年來消化道瘺并發(fā)癥的減少除了由于手術(shù)中技術(shù)的熟練程度提高外，外科營養(yǎng)的普及應(yīng)用也是其重要原因［4】。由于此類患者術(shù)前黃疽等多種原因，營養(yǎng)狀況都比較差，加之手術(shù)的巨大創(chuàng)傷，為保證術(shù)后順利恢復(fù)，營養(yǎng)的快速補(bǔ)充尤為重要。由

8、于胰瘺這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生與患者的營養(yǎng)