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1、腹部手術(shù)后腸外瘺9例的綜合治療體會(huì)【摘要】目的探討腹部手術(shù)后腸外瘺的綜合治療方法。方法回顧性分析我院2006～2009年收治的9例手術(shù)后腸外瘺病人，給予瘺口局部處理、通暢引流、控制全身及局部感染、營養(yǎng)支持治療、生長抑素及生長激素序貫性治療、手術(shù)治療的方法。結(jié)果4例病人經(jīng)保守治療后，瘺口自行愈合，5例經(jīng)手術(shù)后治愈。結(jié)論腸外瘺應(yīng)采用綜合治療，生長抑素與生長激素序貫應(yīng)用可降低病人的死亡率，增加瘺口自愈的幾率?！娟P(guān)鍵詞】腸瘺;生長激素;生長抑素腸外瘺是腹部手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高。本文回顧性分析我院2006～2009年收治的9例手術(shù)后腸外瘺病人的臨
2、床資料，報(bào)告如下?！ ?臨床資料 1.1一般資料9例患者中，男4例，女5例，年齡39～85歲。發(fā)生腸外瘺的部位和原因：膽道手術(shù)后并十二指腸瘺1例，小腸瘺5例(腹部外傷小腸切除術(shù)后2例、腸梗阻術(shù)后2例，小腸克隆氏病術(shù)后1例)，大腸瘺3例(闌尾切除術(shù)后盲腸瘺1例，右半結(jié)腸切除術(shù)后吻合口瘺1例，子宮內(nèi)膜癌術(shù)后放化療后結(jié)腸瘺1例)?！ ?.2臨床表現(xiàn)除經(jīng)引流管或傷口均有腸內(nèi)容物溢出外，伴有腹痛、發(fā)熱8例、局限性腹膜炎6例，雙下肢水腫5例。腸外瘺的確認(rèn)及部位判定：術(shù)后發(fā)現(xiàn)經(jīng)切口或引流管有腸內(nèi)容物或疑似物外溢時(shí)，用美藍(lán)口服或經(jīng)胃管注入后，出現(xiàn)在漏出物中，
3、即可認(rèn)定有腸瘺。用76%泛影葡胺經(jīng)消化道或瘺管造影,可進(jìn)一步確認(rèn)腸瘺，并可了解瘺口部位、大小及遠(yuǎn)端腸腔有無梗阻。本組單發(fā)瘺7例，多發(fā)瘺2例，高位瘺4例，低位瘺5例，管狀瘺4例，唇狀瘺5例?！ ?.3治療方法①瘺口局部處理：去除黏附于瘺口周圍的敷料，及時(shí)清理漏出的消化液。漏出量較大時(shí)，床旁應(yīng)備用吸引器。同時(shí)，瘺口局部應(yīng)用專用的烤燈架，保持局部清潔干燥，避免消化液對(duì)瘺口周圍皮膚的侵蝕。②通暢引流：如果腸外瘺的同時(shí)，腹腔內(nèi)有炎性滲液積聚或膿腫形成時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以引流。③控制全身及局部感染：病人有腹膜炎表現(xiàn)及體溫、血像異常時(shí)，需應(yīng)用抗生素。瘺口周圍有皮膚
4、炎癥表現(xiàn)時(shí)，可用氧化鋅軟膏進(jìn)行保護(hù)。④營養(yǎng)支持治療原則：腸外瘺早期，在瘺出量較多、并發(fā)有腹腔感染或腹脹時(shí)，均采用全腸外營養(yǎng)治療，同時(shí)補(bǔ)充各種維生素和微量元素，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。待腹腔炎癥控制、腸功能恢復(fù)后，則逐漸恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。⑤應(yīng)用生長抑素：應(yīng)用8肽生長抑素(善寧，0.6mg/d)或14肽生長抑素(思他寧，6mg/d)加生理鹽水用微量泵持續(xù)24h靜脈泵入,連續(xù)1～2周。⑥應(yīng)用生長激素：待腸液明顯減少、感染控制、瘺口肉芽組織生長、補(bǔ)充營養(yǎng)底物充足后，加用生長激素(珍怡，4IU/d)至瘺口愈合。使用生長抑素時(shí),應(yīng)用全腸外營養(yǎng);使用生長激素時(shí),
5、應(yīng)用全腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)。生長抑素與生長激素序貫應(yīng)用。⑦對(duì)于唇狀瘺則需創(chuàng)造條件(如蝶形膠布牽拉皮膚)轉(zhuǎn)變?yōu)楣軤畀浐笤侔垂軤畀浄桨钢委煛Ｕ撐拇鷮憽 ?結(jié)果 4例管狀瘺中，3例經(jīng)保守治療后，瘺口自行愈合痊愈出院;1例闌尾切除術(shù)后盲腸瘺行右半結(jié)腸切除術(shù)后治愈。5例唇狀瘺中，1例經(jīng)蝶形膠布牽拉后變?yōu)楣軤畀洷Ｊ刂委熀笾斡?1例因低位瘺早期行近端結(jié)腸造口術(shù)，3個(gè)月后再次行腸瘺局部腸袢切除吻合術(shù)(或加造瘺口關(guān)閉)而治愈;3例行確定性的腸瘺局部腸袢切除吻合術(shù)治愈。9例病人均治愈出院，無死亡病例?！ ?討論 腸瘺的病因很多，其中屬腹部手術(shù)并發(fā)癥的腸
6、瘺占半數(shù)以上，病死率高(6.2%～18.2%)[1]、療程長、花費(fèi)多，病人可能需要多次手術(shù)，痛苦大。近年來，隨著重癥監(jiān)護(hù)治療技術(shù)進(jìn)步營養(yǎng)支持得到改善，生長抑素與生長激素及治療策略等因素改變，腸瘺的病死率已明顯下降?！ ∧c外瘺發(fā)生的主要原因?yàn)椴∪巳砬闆r差，合并低蛋白血癥、糖尿病等;吻合口張力過大;吻合腸管血運(yùn)差，吻合口壞死;吻合口遠(yuǎn)端腸管發(fā)生腸梗阻;吻合口處及周圍感染;醫(yī)源性損傷;吻合器使用方法不當(dāng)?shù)?。外科醫(yī)師對(duì)此要有足夠認(rèn)識(shí)，應(yīng)該重視手術(shù)技巧的訓(xùn)練，操作力求嫻熟精細(xì)，以盡量避免這類并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)近年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與本臨床研究結(jié)果，為縮短腸外瘺的
7、治療時(shí)間，早期發(fā)現(xiàn)并確診腸外瘺具極其重要的臨床意義。黎介壽[2]等提出早期診斷腸外瘺的關(guān)鍵是對(duì)腔內(nèi)瘺即未成熟瘺的認(rèn)識(shí)，從而可以采取早期介入措施，而且越早診斷越好。具備早期手術(shù)條件的，即可行早期手術(shù)。這一概念的提出，可以使我們?cè)谀c漏未發(fā)展至明顯的管狀瘺和唇狀瘺時(shí)就有意識(shí)地促進(jìn)其形成管狀瘺。而達(dá)到這一目的的基本手段就是改善引流，確保腸液經(jīng)引流管引出并適時(shí)加用生長抑素和生長激素。術(shù)后不明原因的腹膜炎癥狀、發(fā)熱、ARDS都要警惕腸瘺的發(fā)生?！ ∧c外瘺保守治療的原則為改善引流、控制感染、減少消化液分泌、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持在腸瘺的治療過程中至關(guān)重要。
8、腸外瘺早期，全身炎癥反應(yīng)重時(shí)，應(yīng)以腸外營養(yǎng)為主，全身炎癥控制，腸功能恢復(fù)后，逐漸過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)。本組病人應(yīng)用腸內(nèi)制劑為百普力，為短肽型營養(yǎng)制劑，易于吸
