惡性膽道梗阻的內(nèi)鏡治療論文

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1、惡性膽道梗阻的內(nèi)鏡治療論文【摘要】惡性膽道梗阻病死率很高，由于肝膽胰區(qū)的解剖特點(diǎn)和腫瘤的生物學(xué)特性，手術(shù)根治性切除率低。解除膽道梗阻、通暢膽道引流、減輕黃疸是姑息性治療惡性膽道梗阻的關(guān)鍵。內(nèi)鏡治療膽道疾病的成功率較以往大大提高。針對(duì)不同疾病導(dǎo)致的惡性膽道梗阻，可以選擇鼻膽管引流術(shù)、內(nèi)鏡膽管內(nèi)支撐術(shù)及聯(lián)合引流等多種內(nèi)鏡治療方式以及在內(nèi)鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合治療以延長(zhǎng)惡性膽道梗阻患者的生存期，提高生活質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】膽道梗阻·惡性·內(nèi)鏡治療惡性膽道梗阻是指由肝門部膽管癌、肝外膽管癌、壺腹癌、胰頭癌或其他部位腫

2、瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)壓迫膽道以及肝癌、膽管癌癌栓等引起的梗阻性黃疸。膽道梗阻可引起進(jìn)行性加重的黃疸，導(dǎo)致肝臟功能迅速惡化，并易發(fā)生嚴(yán)重感染、消化道出血和腎臟功能衰竭，病死率很高。外科根治性切除是惡性膽道梗阻首選的治療方式。但由于肝膽胰區(qū)的解剖特點(diǎn)和腫瘤的生物學(xué)特性.freeletalbiliaryendoprothesis，EMBE）。ERBD安全可靠，無(wú)膽汁丟失，更符合生理狀態(tài)；術(shù)后不用特殊護(hù)理，提高了患者的生活質(zhì)量；且塑料支架價(jià)格較低，阻塞時(shí)可以重新更換，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。內(nèi)鏡植入膽道支架已成為無(wú)手術(shù)條

3、件和手術(shù)不能切除的惡性梗阻性黃疸患者有效的姑息性治療方法。缺點(diǎn)：無(wú)法觀察管道的通暢情況，內(nèi)徑較細(xì)，易滋生細(xì)菌和形成膽石，引起再阻塞，一般12周后即需更換。EMBE適用于無(wú)法行根治性手術(shù)，無(wú)其他器官功能障礙。預(yù)計(jì)生存期3個(gè)月以上且經(jīng)濟(jì)條件許可的惡性膽道梗阻患者。鈦鎳記憶金屬支架放入膽管釋放后可恢復(fù)原伸展?fàn)顟B(tài)，完全膨開(kāi)后直徑達(dá)8～10mm，較塑料支架大3倍，而且為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可嵌入黏膜組織中，與膽汁及細(xì)菌接觸面積小，不易形成膽泥，較塑料支架有更長(zhǎng)的通暢時(shí)間，Schofl等［３］報(bào)道金屬支架平均通暢時(shí)間為297d

4、。以前的金屬支架引流主要用于Bismuth-CorletteⅠ型梗阻，而Ⅱ～Ⅳ型梗阻不宜放置。近年來(lái)出現(xiàn)了一種可以同時(shí)放置到左、右肝管的金屬支架，其使用方法是先在膽管某一側(cè)放置一個(gè)金屬支架，這種支架在肝門部的網(wǎng)孔較大，通過(guò)網(wǎng)孔可以將導(dǎo)絲送入另一側(cè)膽管，之后沿導(dǎo)絲置入另一個(gè)金屬支架，從而使得Ⅰ～Ⅳ型的梗阻均有機(jī)會(huì)放置支架［4-５］。金屬支架的再梗阻一般是由于腫瘤組織通過(guò)金屬支架網(wǎng)眼長(zhǎng)入腔內(nèi)或腫瘤生長(zhǎng)超過(guò)金屬支架兩端造成，所以一般金屬支架兩端均應(yīng)超過(guò)腫瘤邊緣2cm以上。十二指腸乳頭壺腹部括約肌和膽總管下端括約

5、肌長(zhǎng)度平均為1.5cm。當(dāng)支架沿壓住括約肌時(shí)，患者治療后會(huì)有明顯不適感。所以當(dāng)腫瘤下緣距乳頭開(kāi)口＞2.5cm時(shí)，支架可全部放入膽管內(nèi)，否則應(yīng)伸到腸腔。另外臨床上應(yīng)用的一種帶膜金屬支架，能夠防止腫瘤經(jīng)網(wǎng)孔生長(zhǎng)堵塞支架，但長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步觀察。金屬內(nèi)置管雖無(wú)法取出，但堵塞后可通過(guò)內(nèi)窺鏡在金屬管內(nèi)再置入金屬支架或塑料支架解決梗阻，也可采用ENBD和經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)等方法。金屬支架的缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴且置入后難以取出，良性疾病應(yīng)用金屬支架會(huì)對(duì)膽管壁造成不可逆損傷［６］。因此僅限于應(yīng)用惡性膽道梗阻。1.3聯(lián)合引流對(duì)

6、Ⅱ型以上肝門部膽管梗阻的病例，條件允許可同期放置2根或多根內(nèi)置管，或ENBD與ERBD聯(lián)合應(yīng)用；對(duì)壺腹周圍腫瘤合并胰管嚴(yán)重梗阻的病例，行膽管引流的同時(shí)放置胰管內(nèi)支架，能更好的解決引流效果，減輕疼痛，改善分泌功能，但此方法需要有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作完成。2肝癌合并膽管癌栓的內(nèi)鏡介入治療肝癌合并膽管癌栓內(nèi)鏡治療方式的選擇取決于膽管癌栓的分布、膽管擴(kuò)張和食管—胃底靜脈曲張情況及患者的凝血機(jī)制。如患者肝內(nèi)外膽管存在大量癌栓，無(wú)局限性膽管擴(kuò)張，凝血機(jī)制尚可，可選擇內(nèi)鏡下乳頭oddis括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic

7、sphincterotomy,EST）以加強(qiáng)膽汁引流及脫落的癌栓排出膽道，防止癌栓在膽總管末端沉積梗阻或嵌頓于乳頭口。如發(fā)現(xiàn)膽管癌栓的遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張明顯，應(yīng)行內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)，對(duì)于ERBD、ENBD的選擇則視患者的具體情況：如有食管—胃底靜脈曲張，應(yīng)避免使用ENBD而采用ERBD，以防止因鼻膽管壓迫而出現(xiàn)食管靜脈破裂出血；如無(wú)食管—胃底靜脈曲張，ERBD和ENBD均可采用，但如果估計(jì)留置時(shí)間較長(zhǎng)則應(yīng)盡量采用ERBD，ENBD多用于合并膽道出血或僅為“過(guò)渡性引流”。ERBD及ENBD術(shù)中應(yīng)盡量選用大口徑（10

8、～14F）內(nèi)置管及鼻膽管，以免癌栓堵塞內(nèi)支架而反復(fù)更換。對(duì)于游離的膽管癌栓，可行EST后直接用取石網(wǎng)籃取出，對(duì)于非游離癌栓不應(yīng)強(qiáng)行取出，以免發(fā)生難以控制的膽道出血［７］。3惡性膽道梗阻內(nèi)鏡基礎(chǔ)上的綜合治療對(duì)惡性膽道梗阻的治療不能僅滿足于膽道通暢引流、減黃保肝，要采取更為積極的措施以最大限度的延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量。目前已出現(xiàn)的帶放射性核素的金屬支架，是利用所置入的放射性粒子的內(nèi)照射作用抑制或殺死腫瘤細(xì)胞8-9。膽管支架