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1、常見出疹性疾病的診斷與鑒別診斷概述;特異性皮疹常常是某種感染病的特征之一，近年來由于疫苗預(yù)防接種的普及，傳統(tǒng)發(fā)疹性感染病明顯減少，很少引起流行，臨床上見到的發(fā)疹性感染病多是散發(fā)病例，且皮疹常常不典型，對論斷帶來一定的難度。臨床引起皮疹的疾病頗多。常見于傳染性疾病，如麻疹、猩紅熱、水痘、傷寒及流行性腦脊髓膜炎等。亦可見于風(fēng)疹、幼兒急疹、藥疹等。各種疾病的皮疹都具有一定的特點(diǎn)，這些特點(diǎn)對正確診斷和治療均有重要意義。但是，皮疹在每個(gè)患者身上因個(gè)體差異而表現(xiàn)又不盡相同，所以臨床醫(yī)師應(yīng)該掌握發(fā)疹性疾病的時(shí)間、季節(jié)、規(guī)律和特點(diǎn)，才能作出正確的診治?，F(xiàn)就圍繞常見
2、的各種感染病皮疹的形態(tài)特點(diǎn)、演變規(guī)律、形成機(jī)制、診斷思路、鑒別診斷、確診方法進(jìn)行進(jìn)一步的學(xué)習(xí)。一、皮疹的定義及感染病常見皮疹的種類、形態(tài)特點(diǎn)皮疹(rash)是由病原體或其毒素直接或間接造成皮膚、粘膜的損害，使得毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加，導(dǎo)致滲出或出血所致。見于體表的叫外疹(exanthem)，見于體內(nèi)如口腔粘膜的叫內(nèi)疹(enanthem)。常見皮疹包括斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、淤點(diǎn)、淤斑、蕁麻疹皰疹、紅斑疹等?！└腥拘约膊≡诎l(fā)病過程中常出現(xiàn)不同形態(tài)的皮疹，并具有一定的規(guī)律性。因此，對皮疹的形態(tài)、大小、數(shù)目、分布及出疹順序、演變、持續(xù)時(shí)間及退疹情
3、況等全面的認(rèn)識(shí)和了解，有助于疾病的診斷和鑒別診斷。1．斑疹;表現(xiàn)為局限性的皮膚發(fā)紅，壓之退色，不隆起也不凹陷，可視見而不可觸之，直徑多在lcm以內(nèi)。?？裳葑?yōu)榍鹫?。病理改變在表皮或皮乳頭層，見于斑疹傷寒等。2．五疹;為局限性高出皮面的堅(jiān)實(shí)隆起，大多有皮膚炎癥引起，也可由于代謝異?；蚱つw變性所致，可見于水痘與天花早期。病理改變在表皮或真皮上層，粟粒大小，形狀多呈圓錐形，也有扁平或多角形。頂端有小水皰者稱皰丘疹，頂端有小膿皰者稱膿丘疹。3．斑丘疹;為斑疹向丘疹發(fā)展的移行狀態(tài)，為小片狀紅色充血疹，中間稍隆起，壓之可退色，常相互融合，可見于麻疹等。有些疾病
4、可既有斑疹，也有丘疹。4．皰疹;是含有清澈液體的小水皰，隆起于皮膚，可不規(guī)則地散布在皮膚上，如水痘：或呈簇狀群集分布，如帶狀皰疹或單純皰疹。皰疹大于豌豆者稱大皰疹(bulla)或大皰(bleb)，多呈圓形或不規(guī)則形，見于表皮壞死松解癥。皰疹如有感染，則液體混濁，其中混有WBC，周圍有紅暈稱膿皰疹(pustule)，見于水痘。膿皰也可由局部性敗血癥直接形成。5．玫瑰疹;是一種鮮紅色的圓形斑疹，直徑2-3mm，由病灶周圍的血管擴(kuò)張形成，拉緊附近皮膚或以手指按壓可使皮疹消退，松開時(shí)又復(fù)現(xiàn)，見于傷寒、副傷寒。6．紅斑疹;為皮膚彌漫性或局限性潮紅，壓之退色，
5、見于猩紅熱等。紅斑的特點(diǎn)可根據(jù)病種不同而異，如環(huán)狀、點(diǎn)滴狀、紅斑狀等。7．淤點(diǎn)、淤斑;皮膚粘膜下出血，直徑小者稱為淤點(diǎn)(petechia)，直徑大于5mm者稱為淤斑(ecchymosis)，均為出血性皮疹，初呈鮮紅色，壓之不退色，后呈暗紫色，常見于流行性腦脊髓膜炎、腎綜合征出血熱等。8．蕁麻疹;由皮內(nèi)局限性液體滲出所形成的皮膚隆起，呈斑塊或片狀，白色或粉紅色，周圍可有紅暈。其大小不一，決不破裂，有癢感。為過敏性皮疹的特征性表現(xiàn)，尤多見于血清病。9．結(jié)痂;局部損害的分泌物在皮膚或損害的表面凝結(jié)成痂。結(jié)痂是膿皰病的突出表現(xiàn)，也為皰疹演變的最后階段。二、
6、感染病皮疹的發(fā)展、演變規(guī)律1．皮疹出現(xiàn)的日期;某些出疹性疾病具特有的出疹規(guī)律，尤其在不同病程期間出現(xiàn)皮疹。如水痘常見于病程初期即第一天就出現(xiàn)皮疹，猩紅熱一般在病程第二天出疹，天花在病程第三天出疹，麻疹出疹常見于病程第四天，斑疹傷寒出疹常在病程第五天，而傷寒則在病程第六天左右才出現(xiàn)玫瑰疹。上述六種疾患按其出疹于病程的第1~6天，其記憶口訣為“水(水痘)、紅(猩紅熱)、花(天花)、麻(麻疹)、斑(斑疹傷寒)、傷(傷寒)”。循此規(guī)律可作鑒別診斷。2．皮疹形態(tài);皮疹常表現(xiàn)為斑疹、—丘疹或斑丘疹、皰疹、瘀點(diǎn)、瘀斑、蕁麻疹等不同形態(tài)。如斑疹傷寒多表現(xiàn)為紅色斑疹
7、，傷寒表現(xiàn)為充血的玫瑰色的斑丘疹，水痘、單純皰疹等表現(xiàn)為皰疹，流行性腦脊髓膜炎表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、瘀斑，急性血吸蟲病常出現(xiàn)斑點(diǎn)狀或片狀隆起的瘙癢性蕁麻疹等。3．皮疹的演變;不同疾患的皮疹分布情況及出疹順序常常不同，如水痘出疹時(shí)往往呈斑疹、水皰、結(jié)痂的順序進(jìn)行，由于同一部位可在不同時(shí)間發(fā)生皮疹，因此在同一部位皮膚上可同時(shí)存在不同形態(tài)的皮疹。而麻疹出疹雖在病程第四天，但出疹順序是：先耳后和發(fā)際皮膚，繼而面、頸、胸、腹、四肢，三天才出齊。風(fēng)疹可在病程第—天出疹，先見于面頸部，次日蔓延至軀干和四肢，但手掌、足底大都無疹；初出皮疹為稀疏散在的斑疹，加壓退色，猶如麻疹
8、；第二天轉(zhuǎn)為彌漫性紅斑，類似猩紅熱；第三日皮疹完全消退，往往是下出上消。4．出疹后的皮膚情況及臨床表現(xiàn);猩紅熱的皮疹是在皮
