常見(jiàn)出疹性疾病鑒別診斷

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1、麻疹（Measles）定義：由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道傳染病。臨床特征：發(fā)熱、流涕、結(jié)膜炎、咳嗽、麻疹黏膜斑、全身斑丘疹、疹退后糠麩樣脫屑并留有棕色色素沉著。概述病人為唯一傳染源；自發(fā)病前2天至出疹后5天均具傳染性；伴呼吸道并發(fā)癥者隔離至出疹后10天；接觸者隔離檢疫3周；曾作被動(dòng)免疫者隔離4周。傳播途徑：飛沫傳播，間接傳播少見(jiàn)。冬春季多見(jiàn)。6月至5歲多見(jiàn)。麻疹疫苗于8月齡時(shí)初種，7歲復(fù)種。應(yīng)急接種應(yīng)于麻疹流行季節(jié)前1月。易感者接觸病人2天內(nèi)接種仍可防止發(fā)病或減輕病情。被動(dòng)免疫可予丙球應(yīng)用；病原學(xué)副粘病毒科麻疹病毒屬負(fù)股單鏈RNA6種結(jié)構(gòu)蛋白：M、F、H、N、P和L蛋白。H：

2、與細(xì)胞受體結(jié)合，具血凝功能F：與病毒細(xì)胞融合和溶血特性有關(guān)M：參與病毒釋出15個(gè)基因型；一個(gè)血清型體外抵抗力弱，對(duì)消毒劑敏感，在日照下或流通空氣中20分鐘失去致病力。流行病學(xué)(epidemiology)傳染源：患者（眼鼻咽分泌物、血、尿）出疹前5天-出疹后5天并發(fā)肺炎：出疹后10天傳播途徑：飛沫間接：日用品、玩具易感者和流行特征：≤9y多見(jiàn)(≥90%)，6個(gè)月至5歲最高普種疫苗后發(fā)病率和病死率↓↓；流行周期性消失發(fā)病年齡兩端上升(＜8m;＞15y)；致病機(jī)制(pathogenesis)病毒感染鼻咽部或眼結(jié)合膜上皮細(xì)胞，局部增殖↓初次病毒血癥（2～3d）↓局部和遠(yuǎn)處單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)

3、內(nèi)增殖（3～5d）↓第二次病毒血癥（5～7d）↓靶器官（皮膚、肺）繁殖→各種癥狀（7～14d）（病毒細(xì)胞毒、特異性Tc作用、IC損傷血管內(nèi)皮）↓特異性抗病毒免疫病毒血癥消退，臟器內(nèi)病毒消除（15～17d）病理變化病理變化：病毒侵襲任何組織時(shí)均出現(xiàn)單核細(xì)胞浸潤(rùn)及形成多核巨細(xì)胞（warthin--finkeldeygiantcells）。多核巨細(xì)胞大小不一，內(nèi)含數(shù)十個(gè)至百余個(gè)核，核內(nèi)外均有病毒集落（嗜酸性包涵體）。因病毒或免疫復(fù)合物在皮膚真皮表淺血管使真皮充血水中。血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、增生、與單核細(xì)胞浸潤(rùn)并滲出而形成麻疹皮疹和粘膜疹。機(jī)體免疫反應(yīng)（一）特異性IgM：發(fā)熱后2～3d→30

4、～60d特異性IgG：同時(shí)或稍晚出現(xiàn)，長(zhǎng)期維持SIgA：呼吸道粘膜可分泌細(xì)胞免疫：CD8+殺傷性T細(xì)胞CD4+T細(xì)胞→細(xì)胞因子Th1→Th2反應(yīng)病后獲終身免疫機(jī)體免疫反應(yīng)（二）免疫抑制：淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)低下、NK細(xì)胞活性↓出疹開(kāi)始，持續(xù)6～7周免疫抑制機(jī)制：IL-12表達(dá)下降→Th1反應(yīng)↓、Th2反應(yīng)↑后果：結(jié)核病惡化PPD假陰性臨床表現(xiàn)--典型麻疹（一）潛伏期：10-14天（21-28天）前驅(qū)期：3天（2-4天）發(fā)熱：熱型不定結(jié)膜炎：充血、流淚、畏光、眼瞼水腫上呼吸道卡他癥狀：噴嚏、流涕、咳嗽麻疹黏膜斑：白色斑點(diǎn)(0.5～1mm)，周紅暈，疹前1-2d→疹后2-3d，頰粘膜相對(duì)

5、于下磨牙處臨床表現(xiàn)--典型麻疹（二）出疹期：3-5天順序：耳后發(fā)際-額面-手腳心(自上而下)時(shí)間：3天出齊疹形：1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面，可融合，疹間皮膚正常全身癥狀：疹出熱高伴嗜睡等；咳加重；肺羅音，頸淋巴結(jié)腫大，脾輕腫大臨床表現(xiàn)--典型麻疹（三）恢復(fù)期：出疹3～5天后按出疹順序消退，糠麩樣脫屑，褐色色素沉著全身情況好轉(zhuǎn)總病程：10-14天臨床表現(xiàn)--其他類(lèi)型麻疹（一）輕型：有部分免疫力者前驅(qū)期短、輕，無(wú)麻疹黏膜斑；皮疹稀疏；無(wú)脫屑及色素沉著;無(wú)并發(fā)癥重型：病毒毒力過(guò)強(qiáng)或病人體弱者中毒癥狀重，持續(xù)高熱神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；心功能不全或循環(huán)衰竭皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而

6、驟退或呈出血性皮疹伴消化道出血臨床表現(xiàn)--其他類(lèi)型麻疹（二）無(wú)皮疹型：免疫力較強(qiáng)或應(yīng)用免疫抑制劑者僅有麻疹黏膜斑異型麻疹（疫苗后再感染—缺乏F蛋白抗體）前驅(qū)期短，常無(wú)柯氏斑出疹期長(zhǎng)，逆行出疹、多型皮疹并發(fā)癥多（肺炎、肝炎、胸腔積液）全身中毒癥狀重，高熱恢復(fù)期血凝抑制和補(bǔ)結(jié)抗體滴度顯著升高并發(fā)癥(complications)肺炎：原發(fā)性/繼發(fā)性（細(xì)菌或腺病毒）喉炎：原發(fā)性/繼發(fā)性（細(xì)菌）營(yíng)養(yǎng)障礙：營(yíng)養(yǎng)不良性浮腫，VitA缺乏結(jié)核病惡化腦炎：病死率10-30%；20-40%后遺癥;病毒直接損傷/免疫性損傷亞急性硬化性全腦炎：致死性慢性進(jìn)行性腦退行性病變亞急性硬化性全腦炎（SSPE）發(fā)

7、病率百萬(wàn)分之一5-15歲起病智力和情緒改變，學(xué)習(xí)成績(jī)忽然落后陣攣性肌肉抽搐晚期共濟(jì)失調(diào)、昏迷、去大腦強(qiáng)直多在1-3年內(nèi)死亡機(jī)制：病毒M基因超突變→病毒裝配和釋放障礙→病毒持續(xù)感染鑒別診斷風(fēng)疹：無(wú)柯氏斑、發(fā)熱1-2天出診，主要見(jiàn)于面部、軀干，無(wú)色素沉著、無(wú)脫屑，常伴耳后、枕部、頸部淋巴結(jié)腫大。幼兒急疹：急起發(fā)熱或高熱3-4天，癥狀輕、熱退后見(jiàn)玫瑰色皮疹，面部及四肢遠(yuǎn)端皮疹少，1-2天褪盡。藥物疹：皮疹多樣性、癢感，伴低熱或無(wú)熱，無(wú)粘膜疹及呼吸道卡他炎癥。診斷(diagnosis)流