骨轉(zhuǎn)移癌的診斷及治療

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1、骨轉(zhuǎn)移癌的診斷及治療無(wú)錫四院放療科范強(qiáng)2011-12骨骼是惡性腫瘤常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，惡性腫瘤病人尸檢結(jié)果顯示骨轉(zhuǎn)移瘤總體發(fā)病率為32.5%。骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率約為原發(fā)惡性骨腫瘤的35-40倍。無(wú)錫市第四人民醫(yī)院（一）臨床特點(diǎn)骨轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于中老年，男女比例約為3:1，多數(shù)病例為多發(fā)骨破壞。脊柱、骨盆和長(zhǎng)骨干骺端是骨轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位。無(wú)錫市第四人民醫(yī)院（二）臨床表現(xiàn)疼痛（50%-90%）病理性骨折（5%-40%）高鈣血癥（10%-20%）脊柱不穩(wěn)和脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀（<10%）骨髓抑制（<10%）。無(wú)錫市第四人民醫(yī)院90%以上的骨轉(zhuǎn)移腫瘤來(lái)源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌和腎癌。無(wú)錫市

2、第四人民醫(yī)院來(lái)源骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率（%）中位生存期（月）5年生存率（%）骨髓瘤95-1002010乳腺癌65-752420前列腺癌65-754015肺癌30-40<6<5腎癌20-25610甲狀腺癌604840黑色素瘤15-45<6<5無(wú)錫市第四人民醫(yī)院（三）影像學(xué)表現(xiàn)X線骨掃描CT，MRPE-CT無(wú)錫市第四人民醫(yī)院X線表現(xiàn)以脊柱、肋骨最多，其次是骨盆及股骨近端，常為多發(fā)，少數(shù)單發(fā)；轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)可分為溶骨性、成骨性及混合性三種。溶骨型：形成蟲(chóng)蛀樣或地圖狀骨質(zhì)缺損，界限不清楚，邊緣不規(guī)則，周?chē)鸁o(wú)硬化。溶骨區(qū)內(nèi)可見(jiàn)殘留骨小梁、殘留骨皮質(zhì)，無(wú)骨膜反應(yīng)。成骨型：破壞可見(jiàn)斑點(diǎn)狀、片狀

3、致密影，甚至為象牙質(zhì)樣，骨小梁紊亂、增厚、粗糙、受累骨體積可增大?；旌闲停杭嬗谐晒呛腿芄歉淖儯芍鹿桥蛎洝o(wú)錫市第四人民醫(yī)院無(wú)錫市第四人民醫(yī)院無(wú)錫市第四人民醫(yī)院無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨掃描核素掃描對(duì)骨轉(zhuǎn)移早期篩查全身病灶診斷非常重要，但也存在特異性較低、不易區(qū)分成骨性還是溶骨性病變、也不能顯示骨破壞程度的缺點(diǎn)，必須除外假陽(yáng)性。無(wú)錫市第四人民醫(yī)院無(wú)錫市第四人民醫(yī)院無(wú)錫市第四人民醫(yī)院CT、MRI可清楚顯示病灶大小范圍以及與周?chē)M織器官的毗鄰關(guān)系，了解骨破壞的嚴(yán)重程度。無(wú)錫市第四人民醫(yī)院無(wú)錫市第四人民醫(yī)院無(wú)錫市第四人民醫(yī)院無(wú)錫市第四人民醫(yī)院PET-CTPET-CT顯像可以通過(guò)局部葡萄糖代謝

4、活性的改變直接探知腫瘤灶。能夠更早的顯示骨髓內(nèi)小的轉(zhuǎn)移灶，并且可以同時(shí)對(duì)肺、淋巴結(jié)以及周?chē)浗M織的轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行檢測(cè)，有助于指導(dǎo)臨床選擇更加合適的治療方案。作為一項(xiàng)新興技術(shù)，在骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷過(guò)程中正逐漸發(fā)揮著更重要的作用。無(wú)錫市第四人民醫(yī)院無(wú)錫市第四人民醫(yī)院無(wú)錫市第四人民醫(yī)院當(dāng)有原發(fā)惡性腫瘤病史患者出現(xiàn)骨破壞時(shí)，應(yīng)高度懷疑骨轉(zhuǎn)移瘤可能，但有22.6%－30％的病例缺少惡性腫瘤病史，應(yīng)對(duì)這些未知來(lái)源轉(zhuǎn)移瘤病人進(jìn)行原發(fā)腫瘤的診斷。1.年齡、病史及發(fā)病部位：在40歲以上的病例中，骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率遠(yuǎn)高于原發(fā)骨腫瘤。骨轉(zhuǎn)移瘤一般位于四肢骨的近端或脊柱。未知來(lái)源骨轉(zhuǎn)移瘤，多數(shù)來(lái)自肺或腎，因此通過(guò)

5、對(duì)胸腹腔臟器的檢查，可能發(fā)現(xiàn)多數(shù)的原發(fā)腫瘤。2.體格檢查：僅有約8％的病例通過(guò)體檢能夠發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。體檢的重點(diǎn)應(yīng)放在前列腺、乳腺、甲狀腺和腹部，這樣有可能獲得較多提示。3.化驗(yàn)檢查：一般難以通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查（除了PSA和AFP）確定腫瘤來(lái)源。4.影像學(xué)評(píng)估：檢查部位主要集中在胸腹腔臟器，檢查方法主要包括平片、B超和CT等。還可進(jìn)行骨掃描、PET及全身核磁進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移瘤診斷。5.病理診斷：除以上檢查外，還經(jīng)常需要通過(guò)病理檢查明確診斷，結(jié)合免疫組化可獲得更多原發(fā)瘤信息。與臨床病史及其他檢查結(jié)合可在高達(dá)72％的病例中分辨腫瘤細(xì)胞的來(lái)源。（四）診斷無(wú)錫市第四人民醫(yī)院（五）治療對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)采用

6、綜合性治療，包括手術(shù)、放療、二磷酸鹽類(lèi)藥物治療、對(duì)原發(fā)病的系統(tǒng)治療（全身化療和分子靶向治療）、疼痛治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療等。無(wú)錫市第四人民醫(yī)院外科治療原則手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移瘤的目的是延長(zhǎng)生命、緩解癥狀、提高生存質(zhì)量、預(yù)防或處理病理骨折、解除神經(jīng)壓迫。當(dāng)病變影響臨近的關(guān)節(jié)或內(nèi)固定不能提供早期和完全的負(fù)重時(shí)，就應(yīng)采取腫瘤切除和關(guān)節(jié)成形術(shù)進(jìn)行重建。假體應(yīng)采用骨水泥固定，以利于早期恢復(fù)功能。因需要等待骨愈合及接受放療，異體骨等生物重建方式不適合于骨轉(zhuǎn)移瘤患者。隨著四肢、脊柱內(nèi)固定器材的改進(jìn)，以及腫瘤假體的發(fā)展，使重建更加簡(jiǎn)單而持久，拓寬了骨轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療范圍。無(wú)錫市第四人民醫(yī)院微創(chuàng)治療近年來(lái)，

7、微創(chuàng)技術(shù)在骨轉(zhuǎn)移瘤的治療中逐漸發(fā)展起來(lái)。微創(chuàng)手術(shù)?？稍诰致橄逻M(jìn)行，和常規(guī)手術(shù)相比具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于多處轉(zhuǎn)移、一般情況比較差的患者尤其適用。無(wú)錫市第四人民醫(yī)院放療局部放療是治療骨轉(zhuǎn)移非常有效的方法，對(duì)于80%～90%的患者具有明顯的止痛效果。其作用機(jī)理是放射線抑制或殺傷腫瘤細(xì)胞，阻止對(duì)骨的侵襲破壞，提高成骨細(xì)胞活性，增加膠原蛋白合成形成新骨。放療常需要配合手術(shù)等其他治療，單獨(dú)應(yīng)用多見(jiàn)于：①無(wú)法耐受手術(shù)，預(yù)期生存期短于6個(gè)月；②病理骨折風(fēng)險(xiǎn)較低；③脊柱病變