治療骨轉(zhuǎn)移癌痛

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1、治療骨轉(zhuǎn)移癌痛：多維入手作者：工昆天津醫(yī)科大學(xué)附屈腫瘤醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌痛：影響患者生活質(zhì)量的常見原因骨骼是惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移和受累部位，有時是轉(zhuǎn)移的唯一部位，各種腫瘤均可轉(zhuǎn)移至骨骼。國內(nèi)一組統(tǒng)計資料發(fā)現(xiàn)，肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、肝癌、胃癌是最容易發(fā)生肯轉(zhuǎn)移的前5位原發(fā)性腫瘤；而我院除疼痛門診近1000例癌痛患者的資料顯示，約50%是肺癌，23%是乳腺癌。隨著腫瘤發(fā)病率的明顯增加和現(xiàn)有診療手段的進步，目前骨轉(zhuǎn)移疼痛的患者數(shù)量呈增加的趨勢。此外，高度惡性腫瘤比例的増加易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移患者生存時間的延長均導(dǎo)致患者數(shù)量的激增。骨轉(zhuǎn)移的部位以小軸骨最為常見，四肢遠(yuǎn)端骨低發(fā)。轉(zhuǎn)移對骨組織的損傷模式可

2、分為溶骨型（70%）、成骨型（10%）及混合型（20%）。其中，骨破壞的部位和程度與患者疼痛最和關(guān)，尤其是骨破壞對神經(jīng)的壓迫（放散性疼痛）和對軀體穩(wěn)定性的影響（活動性疼痛）。這些患者的疼痛發(fā)生率為50%?90%o疼痛一般很嚴(yán)重，有持續(xù)存在間斷性加重的現(xiàn)象，有些會I大I口常活動而加重。因為疼痛一?般表現(xiàn)為夜間重于白天，所以患者的夜眠差，精神壓力大，早期表現(xiàn)為焦慮，最終岀現(xiàn)抑郁。骨轉(zhuǎn)移癌痛的診斷：強調(diào)一個“早”字因為患者的專業(yè)知識不足，而且恐懼腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，所以在臨床上，患者常常在骨破壞較嚴(yán)重，疼痛難以控制后才接受?？漆t(yī)生的診治。當(dāng)疼痛出現(xiàn)時,患者和家屬往往采取口服一些止痛藥物或按一般的良

3、性慢性疼痛去綜合醫(yī)院接受診治。當(dāng)疼痛逐漸加重，病情進展后，通過CT、核磁、ECT或X線拍片等反復(fù)檢查發(fā)現(xiàn)有骨轉(zhuǎn)移問題時，往往已經(jīng)失去了最佳治療的時機。因此，如果腫瘤患者出現(xiàn)頸、胸、腰腿疼痛時，首先要排除其與腫瘤的關(guān)系，及時接受骨轉(zhuǎn)移的檢查，并且動態(tài)觀察患者的病情發(fā)展，及時到相關(guān)的疼痛科或腫瘤科接受診治?，F(xiàn)代影像可以提供形態(tài)學(xué)診斷和功能性診斷，可以早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確信息。影像檢查應(yīng)該包括準(zhǔn)確的定位、定性和對局部及擴散范圍的定量評估。MRI顯示骨髓和軟組織解剖清晰、分辨率高,檢出率比X線和骨掃描高12.8%oECT骨掃描診斷正確率約66%,但對病灶破壞范圍和病理性骨折風(fēng)險的評價無幫助。CT、

4、MR1等與PET-CT互補，可以對骨轉(zhuǎn)移的早期診斷、治療后的評估有指導(dǎo)價值。治療策略：應(yīng)兼顧骨轉(zhuǎn)移的機制和部位骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的癌痛機制來自腫瘤細(xì)胞對骨或骨膜上傷害性感受器所施加的化學(xué)和機械刺激，以及腫瘤浸潤感覺神經(jīng)所引起的疼痛。一般認(rèn)為，腫瘤導(dǎo)致的骨破壞、病理性骨折、累及骨膜、神經(jīng)浸潤及腫瘤釋放的遞質(zhì)激活傷害感受器等均是引起急性癌痛的原因。另外，腫瘤破壞骨質(zhì)時產(chǎn)生前列腺素El（PGE1）和前列腺素E2（PGE2）可致敏周圍神經(jīng)末梢；這種持續(xù)性疼痛可引起傷害性感受器的敏化（對傷害性或非傷害性刺激反應(yīng)過度），在臨床上表現(xiàn)為異常性疼痛和痛覺過敏。骨痛有獨特的病理生理學(xué)特點。動物模型顯示，隨著骨破壞的

5、加重，在接收腫瘤部位感覺的傳入神經(jīng)屮，平行發(fā)生同側(cè)脊髓痛性遞質(zhì)明顯增加的現(xiàn)象。此時所需阿片類藥物的劑量遠(yuǎn)高于控制炎癥疼痛時所需的劑量。椎體轉(zhuǎn)移病灶的部位也影響著疼痛治療的選擇和效果。如果椎體內(nèi)轉(zhuǎn)移未破壞椎體后沿，椎體無病理性骨折，則治療效果好，骨相關(guān)事件發(fā)生率也較低。單一病灶應(yīng)積極給予以放療、經(jīng)皮椎體成形術(shù)等為主的治療。如果椎體后沿受損,脊椎附件已經(jīng)被破壞，患者一般疼痛較劇烈。此時脊柱的穩(wěn)定性較差，患者冇明顯的活動性疼痛，常伴有被動體位及神經(jīng)性疼痛，增加了治療難度。部分患者放療后疼痛會加劇，這可能增加了發(fā)生椎體骨折而致脊髓壓迫的風(fēng)險。治療上以穩(wěn)定脊椎穩(wěn)定性和控制疼痛為主，可考慮微創(chuàng)介入治療

6、、外科手術(shù)治療、放療、化療及同位素治療等。其中磷酸鹽類藥物、鎮(zhèn)痛藥物是治療的基礎(chǔ)。外周長骨轉(zhuǎn)移主要是病理性骨折導(dǎo)致的肢體活動性疼痛，需要及時給予肢體制動或內(nèi)同定治療。治療方案:個體化是重點目前骨轉(zhuǎn)移癌痛的治療方法包括：放療、化療、核素治療、生物治療、磷酸鹽類藥物治療、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、微創(chuàng)介入治療、手術(shù)治療、阿片類鎮(zhèn)痛藥物、非笛體抗炎藥物、抗抑郁藥物、抗驚厥藥物等。面對如此多的治療方法，如何選擇和制定個體化的治療方法，廿前還未達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識。雖然已冇專業(yè)學(xué)會制訂了骨轉(zhuǎn)移治療共識，但具體到患者身上，存在接診的?？漆t(yī)生不同而導(dǎo)致治療方法不同的現(xiàn)象。在能夠接觸骨轉(zhuǎn)移患者的科室屮，哪些科室應(yīng)該成為主

7、導(dǎo)科室，或患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移后到哪個科室治療更合適？目前沒有一個明晰的結(jié)論。從患者的角度出發(fā)，骨轉(zhuǎn)移治療主要（理想的）口的是減少骨破壞，盡量消除病灶，并使骨結(jié)構(gòu)修復(fù)到正常；防止骨破壞導(dǎo)致的進一步損傷，如骨折、截癱等;緩解骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛及消除骨相關(guān)事件和提高患者的生存質(zhì)量。圍繞著這些冃的，根據(jù)患者的病情特點，選擇相應(yīng)的治療方法。骨轉(zhuǎn)移癌痛的治療包描全身治療和局部治療。當(dāng)骨轉(zhuǎn)移為單發(fā)病灶時，首選局部病灶放療。如果為多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移