氣道支架置入術(shù)

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1、氣道支架置入術(shù)宜昌市中心人民醫(yī)院三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院占明一、病史女性患者，45歲，2012年11月22日入院發(fā)作性咳嗽、喘息1年余，胸悶、呼吸困難1月近1周來(lái)喘息、胸悶，呼吸困難明顯加重，咳嗽劇烈時(shí)感憋悶，窒息感，夜間為重，可聞及喉鳴音無(wú)胸痛、咯血，無(wú)聲音嘶啞當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為支氣管哮喘，給予抗感染，抗炎平喘治療效果不佳轉(zhuǎn)入我院二、既往史2型糖尿病病史6年余，血糖控制差否認(rèn)吸煙飲酒史否認(rèn)高血壓、肝炎、結(jié)核等傳染病病史三、體格檢查T36.8℃P90bpmBp135/85mmHgSPO297%神志清楚，精神差，端坐呼吸淺表淋巴結(jié)未及腫大胸廓無(wú)畸形，雙肺呼

2、吸音粗，雙肺可聞及大量雙相哮鳴音，雙肺可聞及濕性啰音心律齊，各心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及病理性雜音雙下肢不腫四、輔助檢查血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)肝腎功能心臟彩超五、診斷分析該患者的診斷？1、支氣管哮喘急性發(fā)作期？診斷依據(jù)：中年女性發(fā)作性咳嗽、喘息，夜間及咳嗽時(shí)加重，可聞及喘鳴可自行緩解及抗感染，止咳平喘可好轉(zhuǎn)發(fā)作時(shí)雙肺可聞及大量哮鳴音2、2型糖尿病六、入院后治療情況抗感染（頭孢他啶）抗炎（甲強(qiáng)龍）治療，入院時(shí)40mgQD，但患者咳喘、呼吸困難癥狀改善不明顯后加量為40mgQ12H平喘、祛痰止咳監(jiān)測(cè)血糖，降糖治療六、治療分析加強(qiáng)抗炎平喘？經(jīng)積極抗感染、抗炎平喘治療后患

3、者喘息、胸悶呼吸困難無(wú)改善哮喘診斷有誤？其他疾??？重癥感染，抗生素力度不夠？七、雙肺增強(qiáng)CT腫瘤標(biāo)志物病理八、患者的診斷及誤診分析診斷：右上肺鱗癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，氣管下段及右主支氣管外壓性狹窄診斷依據(jù)：中年女性反復(fù)咳嗽、喘息，咳嗽時(shí)呼吸困難加重，以吸氣性呼吸困難為主，可聞及喘鳴，進(jìn)行性加重發(fā)作時(shí)雙肺可聞及雙相哮鳴音，可見(jiàn)三凹征抗炎平喘治療無(wú)效雙肺增強(qiáng)CT：可見(jiàn)分葉及毛刺，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化，縱隔左移，其內(nèi)見(jiàn)增大淋巴結(jié)，最大一枚直徑約為3.8cm，氣管及右主支氣管明顯受壓、變窄?？紤]右上肺癌病縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移支氣管鏡檢病理提示右主支氣管鱗癌1、反復(fù)發(fā)

4、作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性:---(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；---(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12％以上，且FEV1增加絕對(duì)值>200m1)；---(3)最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％。符合1-4條

5、或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。誤診分析：哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀不足CT影像學(xué)的重要性九、下一步治療方案氣管下段及右主支氣管外壓性狹狹窄解除梗阻外科手術(shù)治療氣管支架置入十、氣管支架置入術(shù)氣道支架置入術(shù)：氣道支架是治療氣管、支氣管重度狹窄的有效方法，支架的置入使狹窄的氣道得以不同程度的擴(kuò)張，以保持正常呼吸功能，為原發(fā)病的進(jìn)一步治療獲得了時(shí)間，故幾乎所有氣道內(nèi)阻、外壓原因所致的重度氣管、支氣管狹窄均適宜支架置入術(shù)。適應(yīng)癥：支氣管肺癌、甲狀腺癌、食管癌等惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)通過(guò)腔內(nèi)生長(zhǎng)或外壓等導(dǎo)致的氣道重度狹窄，而無(wú)外科手術(shù)指征者。氣管、主支氣管結(jié)核，各種

6、原因引起的氣管、支氣管軟骨軟化癥及各種氣管、支氣管良性腫瘤等良性疾病導(dǎo)致氣道重度狹窄而無(wú)外科手術(shù)指征者氣管插管或切開(kāi)導(dǎo)致氣管壁損傷，愈合過(guò)程中形成肉芽瘢痕狹窄。創(chuàng)傷所致的氣管、支氣管撕裂傷，在其愈合的后期形成瘢痕狹窄。外科手術(shù)斷端吻合口引起的狹窄等均有支架置入指征。氣管－食管瘺、支氣管胸膜瘺等十一、術(shù)前準(zhǔn)備1、病變的評(píng)估氣管、支氣管的病因：支氣管鏡檢查通過(guò)支氣管鏡獲取病因；了解狹窄部位、長(zhǎng)度及病變情況；狹窄管腔的硬度及能否擴(kuò)張；外壓性狹窄還是直接侵犯的結(jié)果。參考這些檢查結(jié)果，為選用支架的型號(hào)和判斷支架能否撐開(kāi)狹窄管腔提供依據(jù)。狹窄周圍組織及器官的情

7、況：增強(qiáng)CT重點(diǎn)了解病變支氣管的厚度、有無(wú)鈣化及腫瘤浸潤(rùn)等狹窄氣管支氣管及周圍的血管及與臨近器官粘連情況等狹窄的部位、程度及長(zhǎng)度：CT三維成像及仿真內(nèi)窺鏡重點(diǎn)了解狹窄部位上端和下端管腔的口徑，狹窄管腔的長(zhǎng)度2、支架的選擇：要根據(jù)病情訂制合適支架硅酮類支架：價(jià)廉金屬支架網(wǎng)狀金屬支架；L型支架隆突重建選用Y型支架瘺道存在時(shí)，使用覆膜支架子彈頭式支架十二、氣管支氣管支架置入術(shù)支氣管鏡直視下置入法麻醉：喉罩聯(lián)合靜脈麻醉支氣管鏡檢鏡下見(jiàn)氣管中下段隆突，左主開(kāi)口聲門置入導(dǎo)絲，定位：支氣管鏡直接測(cè)量支氣管鏡直視下沿導(dǎo)絲置入支架到達(dá)位置后支架釋放用異物鉗調(diào)整最佳位

8、置支架置入術(shù)后第1天胸片支架置入術(shù)后第1天支氣管鏡圖像十三、氣道內(nèi)支架置入的并發(fā)癥及其防治近期（2周內(nèi)）并發(fā)癥少見(jiàn)，發(fā)生率