微創(chuàng)外科治療腎上腺腫瘤進(jìn)展

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1、微創(chuàng)外科治療腎上腺腫瘤進(jìn)展【摘要】腹腔鏡技術(shù)是腎上腺腫瘤主要的微創(chuàng)治療手段。大部分的腎上腺疾病可以用腹腔鏡手術(shù)來治療，在手術(shù)失血量、輸血率、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間和術(shù)后恢復(fù)工作時間等方面體現(xiàn)了比開放手術(shù)突出的優(yōu)越性。但是對于在惡性腫瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤的治療，以及如何進(jìn)一步減少并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率方面還需繼續(xù)探討?！娟P(guān)鍵詞】腹腔鏡手術(shù)腎上腺疾病腫瘤自從Glayman于20世紀(jì)90年代初首次利用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行腎切除手術(shù)以來，泌尿外科腹腔鏡手術(shù)發(fā)展十分迅速，其中以腹腔鏡腎上腺手術(shù)最為成熟。目前認(rèn)為對于直徑在6cm以內(nèi)的腫瘤基本上可以用腹腔鏡技術(shù)來完成，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)被公認(rèn)是治療該類腫瘤的金

2、標(biāo)準(zhǔn)[1~3]。國內(nèi)是在1995年開始LA手術(shù)的，近年來也得到了較好的發(fā)展與普及，國內(nèi)最大宗的報道病例已達(dá)200多例，積累了相當(dāng)豐富的臨床經(jīng)驗[4]。1手術(shù)指征手術(shù)適應(yīng)證包括所有直徑小于6cm的有功能和無功能腎上腺腫瘤，以及部分體積較小的惡性腫瘤（包括轉(zhuǎn)移瘤）與嗜鉻細(xì)胞瘤。腫瘤的體積是患者是否適合施行腹腔鏡手術(shù)的條件之一。體積大的腫瘤占據(jù)的空間大，手術(shù)的空間變小，而且腫瘤與周圍器官的關(guān)系密切，甚至有比較嚴(yán)重的粘連，會明顯增加手術(shù)的難度和出現(xiàn)并發(fā)癥的概率。腫瘤體積大，分離時翻動和撥弄腫瘤的次數(shù)會增多，容易使腫瘤包膜破裂，導(dǎo)致播散或種植。既往的經(jīng)驗認(rèn)為，無論是原發(fā)或者是復(fù)發(fā)的腫瘤，腫瘤

3、的大小與其性質(zhì)有一定的相關(guān)性[5]，通常直徑>5cm的腫瘤，惡性或潛在惡性的概率大大提高。這種情況也不太適宜行腹腔鏡手術(shù)。不過單純以腫瘤的體積來判斷其良惡性是錯誤的，還應(yīng)該結(jié)合臨床病史、CT等影像學(xué)資料來作出判斷[6]。關(guān)于惡性腎上腺腫瘤是否適合行腹腔鏡手術(shù)仍有爭議。有研究認(rèn)為，氣腹的作用有增加腫瘤種植和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[7]。Ioinzadeh等[8]總結(jié)31例腹腔鏡腎上腺癌根治手術(shù)病人的效果，隨診了1個月～69個月，有7例病人出現(xiàn)了術(shù)后復(fù)發(fā)，占23%，比例較開放手術(shù)明顯高。不過也有部分學(xué)者報道了腹腔鏡手術(shù)成功治療腎上腺惡性腫瘤[9]。事實上，這個問題還受到手術(shù)者的技術(shù)熟練程度、

4、病例的選擇、是否施行標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)等因素影響，因此還需要長時間、大宗病例去驗證。由于嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)會引起心跳、血壓等生命體征的劇烈波動，手術(shù)風(fēng)險相當(dāng)大，對技術(shù)的要求比較高，因此在手術(shù)開展的早期，此病曾被認(rèn)為是禁忌證。近年來隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累、器械的改進(jìn)，一部分學(xué)者已開展了相當(dāng)數(shù)量的嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)[2，10~13]。只要病例選擇得好、腫瘤直徑控制在4cm~5cm以下，遵循一定的操作原則，手術(shù)過程中病人的生命體征都比較平穩(wěn)，術(shù)中兒茶酚氨濃度和波動頻次等指標(biāo)均優(yōu)于開放手術(shù)[14~16]。由此看來，腹腔鏡技術(shù)對于嗜鉻細(xì)胞瘤也只是相對的適應(yīng)證，但術(shù)者必須是成功完成過20~30例腹腔鏡腎上腺腺

5、瘤切除術(shù)的技術(shù)較熟練的醫(yī)生。雙側(cè)腎上腺病變并非是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，可以選擇經(jīng)腹腔兩側(cè)同時處理或經(jīng)腹膜后單側(cè)分別處理。有腹腔手術(shù)病史的病人，如果既往的手術(shù)沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以考慮施行經(jīng)后腹膜入路的腹腔鏡手術(shù)。應(yīng)該指出，上述所提手術(shù)指征是相對的。手術(shù)操作熟練、經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，指征可以放寬；初學(xué)者或開展新術(shù)式時，適應(yīng)證應(yīng)抓嚴(yán)，選擇體積適當(dāng)，腫瘤位置容易操作的病例來進(jìn)行。2手術(shù)方式以手術(shù)入路來分，包括經(jīng)腹腔入路、經(jīng)腹膜后入路和經(jīng)胸腔入路腹腔鏡腎上腺瘤切除術(shù)等幾種。以手術(shù)器械的差異來分，包括單純腹腔鏡、手輔式腹腔鏡、針式腹腔鏡、機器人腹腔鏡系統(tǒng)腎上腺瘤切除術(shù)等幾種。經(jīng)腹腔入路腹腔鏡手

6、術(shù)應(yīng)用較早，具有手術(shù)空間大，解剖標(biāo)志清楚，視野清晰，可以同時處理雙側(cè)病變等優(yōu)點，但對腹腔器官有一定的干擾。經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用較廣泛，手術(shù)在后腹膜間隙進(jìn)行，大大減少了對腹腔的干擾，手術(shù)路徑直接，術(shù)后病人恢復(fù)快。但暴露相對困難、操作空間小、解剖標(biāo)識不容易辨析，不太適用于病灶大、操作復(fù)雜、肥胖的病例以及初學(xué)者。經(jīng)胸腔入路腹腔鏡手術(shù)不常用，對于有后腹膜手術(shù)史的病人，可經(jīng)此入路治療腎上腺疾病，但會干擾心肺等器官。單純腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用較廣泛，單純用器械來完成手術(shù)，對于術(shù)野的干擾比較小，但技術(shù)要求較高。手輔式腹腔鏡手術(shù)是指在常規(guī)腹腔鏡的基礎(chǔ)上加用手輔助裝置進(jìn)行，術(shù)者把手伸進(jìn)術(shù)野，配合器械完

7、成手術(shù)。適合于腫瘤較大，位置靠近重要器官或者再次手術(shù)的病例。針式腹腔鏡手術(shù)是使用更小的器械進(jìn)行操作，以達(dá)到創(chuàng)傷進(jìn)一步減小的目標(biāo)。機器人腹腔鏡系統(tǒng)手術(shù)是通過操縱機器人系統(tǒng)的機械手臂或計算機遠(yuǎn)程控制來完成手術(shù)，由于設(shè)備昂貴，目前尚未廣泛應(yīng)用[17，18]。3手術(shù)技巧尋找腎上腺和體積較小的腫瘤是初學(xué)者的難題之一。術(shù)前應(yīng)認(rèn)真閱讀各項影像學(xué)資料，了解腫瘤的形態(tài)、大小、位置以及與周圍器官的毗鄰關(guān)系。一般在探查接近腎上腺時會看到較粗的血管，順此即比較容易找到腎上腺，切除的標(biāo)本馬上取