肘關節(jié)后脫位合并尺骨冠狀突粉碎骨折的重建

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1、肘關節(jié)后脫位合并尺骨冠狀突粉碎骨折的重建作者：何文平，吳松青，鄭志祥，李忠民，胡金榮【摘要】目的探討肘關節(jié)后脫位合并尺骨冠狀突粉碎性骨折的治療方法。方法對15例ReganMorreyⅢ型肘關節(jié)后脫位并尺骨冠狀突粉碎性骨折的病例，采用肘關節(jié)前側入路，取大轉子骨、筋膜復合組織移植重建冠狀突并修復尺側副韌帶。結果15例均達骨性愈合，肘關節(jié)穩(wěn)定性好，按BrobergMorry肘關節(jié)功能評定，優(yōu)8例，良5例，差2例。結論大轉子骨、筋膜復合組織移植可重建冠狀突治療Ⅲ型尺骨冠狀突粉碎性骨折，該方法手術操作方便，暴露清晰，關節(jié)功能恢復好?！娟P鍵詞】尺骨冠狀突骨折；骨筋膜；移植；重建　　肘部復雜性損傷

2、在臨床很常見，我院自2003年2月至2006年7月，共收治肘部復雜性骨折病例47例，其中肘關節(jié)后脫位合并尺骨冠狀突粉碎性骨折23例，按ReganMorrey分型［1］15例為Ⅲ型，均采用肘關節(jié)前側入路大轉子骨筋膜復合組織移植重建冠狀突，治療效果滿意，關節(jié)功能恢復好，現(xiàn)報告如下?！　?資料與方法　　1.1一般資料本組共15例，男9例，女6例；年齡最大55歲，最小19歲，平均31歲；受傷原因：12例為肘部伸直型損傷，3例為車禍傷。合并其他損傷：6例合并有橈骨小頭骨折(其中1例為嚴重粉碎性骨折)，2例合并有尺骨鷹嘴骨折，1例合并有肱骨內(nèi)髁骨折。冠狀突骨折按ReganMorrey分型［1］1

3、5例均為Ⅲ型。所有的病例均于傷后10d內(nèi)完成手術治療。　　1.2手術方法患者取仰臥位，患肢同側臀部墊沙枕，傷肢使用氣囊止血帶，選擇全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。合并尺骨鷹嘴骨折的先行骨折復位克氏針鋼絲張力帶固定，合并有肱骨內(nèi)髁骨折的行骨折復位螺釘內(nèi)固定，合并有橈骨小頭骨折的行骨折復位微型“T”型鋼板固定，對于1例嚴重粉碎性骨折做橈骨小頭切除。肘前側“S”形切口，分層切開皮膚及皮下組織，切斷并結扎肘正中靜脈，保護好前臂外側皮神經(jīng)及橈動脈，切開肱二頭肌腱膜，在肱二肌內(nèi)側溝中找到肱動脈，沿橈動脈和正中神經(jīng)分開，拉開肱肌止點，切開關節(jié)囊前側，清理關節(jié)囊及粉碎的冠狀突，探查關節(jié)穩(wěn)定性，將脫位的關節(jié)復位。

4、患側大轉子部做縱切口，切開闊筋膜，用骨刀切取轉子部約2cm×2cm骨塊，并保留約2cm×5cm股外側頭肌腱膜。把所取骨塊修成合適大小，植入冠狀突缺損區(qū)，將肱肌止點縫合于骨塊腱膜，克氏針固定，針尾留在尺骨背側，將骨塊上股外側肌腱膜編織成束狀，與內(nèi)側副韌帶殘端相縫合。核實關節(jié)復位及穩(wěn)定性，沖洗關節(jié)，關閉傷口。石膏托外固定3～4周后，行關節(jié)功能鍛煉。　　2結果　　所有15例病例均獲6～19個月的隨訪，平均8.4個月。植骨塊15例全部融合，無移位，無異位骨化，供骨區(qū)無疼痛，無轉子區(qū)骨折，肘關節(jié)穩(wěn)定性好(除1例橈骨小頭切除病例，肘關節(jié)內(nèi)翻應力試驗陽性)，活動度良好。肘關節(jié)功能按BrobergMo

5、rry評定標準［2］評價，優(yōu)8例，良5例，差2例。　　3討論　　復雜性肘關節(jié)損傷在臨床上很常見，對關節(jié)穩(wěn)定性造成很大影響。肘關節(jié)脫位、橈骨小頭骨折、尺骨冠狀突骨折被稱為“三聯(lián)征”［3］。HEim［4］提出肘關節(jié)四柱理論：肘關節(jié)可分為前、后、內(nèi)、外四柱，前柱由冠狀突、肱肌及肘關節(jié)囊前壁組成；后柱為尺骨鷹嘴、后關節(jié)囊、肱三頭肌組成；內(nèi)側柱為肱骨內(nèi)髁、冠狀突和尺側副韌帶組成。王友華等［5］研究認為，尺骨冠突對維持關節(jié)的穩(wěn)定十分重要，尺骨冠突損傷不超過其高度1/4，關節(jié)的穩(wěn)定性基本不受影響；超過1/2以上者即出現(xiàn)伸屈不穩(wěn)，并可造成肘關節(jié)后脫位；尺側副韌帶的損傷可造成肘關節(jié)內(nèi)側不穩(wěn)。還有研究表明，

6、在尺骨冠狀突Regan－MorreyⅢ型骨折中，尺側副韌帶的損傷大于50％［6］。對于Ⅲ型冠突骨折，由于冠突嚴重粉碎難以行復位內(nèi)固定治療，應取自體骨重建，重建后的冠突高度至少達到原冠突高度1/2以上，并重建尺側副韌帶以穩(wěn)定肘關節(jié)，防止發(fā)生肘關節(jié)內(nèi)側不穩(wěn)定。在重建冠狀突取材方面，常采用游離髂骨移植，或利用廢棄的橈骨小頭［7］；內(nèi)側副韌帶的修復材料則采取掌長肌腱及闊筋膜［6］。GaryM.Gartsman等認為，局部移植復合筋膜組織，可以用于韌帶的重建［8］。在對于本組15例Ⅲ型冠突骨折(ReganMorrey分型)，我們采取肘關節(jié)前側入路，可以充分暴露出肘關節(jié)前部，容易清理關節(jié)及粉碎的冠

7、狀突。股骨大轉子體位表淺，很容易切取帶筋膜的骨塊，肱肌肌止部可以很牢固地縫合在骨筋膜復合組織的表面，將骨塊修成合適大小固定在關節(jié)前方，重建尺骨冠狀突，恢復肘關節(jié)前柱的結構。股外側肌腱膜編織后可增強其強度，與內(nèi)側副韌帶殘端縫合，重建內(nèi)柱穩(wěn)定。我們采用大轉子部游離骨股外側肌筋膜復合組織移植，可以在重建冠狀突的同時，利用股外側肌筋膜修復內(nèi)側副韌帶，省去了在重建的冠狀突內(nèi)側建癬骨遂道以及固定等工序，簡化了手術操作。我們在處理橈骨小頭骨折方