尺骨冠突骨折與復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位

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1、尺骨冠突骨折與復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位【關(guān)鍵詞】骨折　　尺骨冠突(coronoidprocessoftheulna)骨折，無(wú)論在基礎(chǔ)還是臨床方面，以前并不受重視，這可能是因?yàn)椋?1)單獨(dú)的冠突骨折很少見(jiàn)；(2)在合并復(fù)雜肘關(guān)節(jié)損傷時(shí)，醫(yī)生多將注意力放在其他損傷上；(3)冠突的骨折塊多很小，認(rèn)為其對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性沒(méi)有太大的影響；(4)因?yàn)楣菈K太小，在細(xì)的空心螺釘發(fā)明以前，能采用的固定技術(shù)有限。但近10多年來(lái)，尤其2002年P(guān)ugh和Ring等提出肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征(terribletriadoftheelboetub

2、ercle)，是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束的附著點(diǎn)，而該束韌帶是維持肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的主要因素。因此尺骨冠突參與肘關(guān)節(jié)兩個(gè)關(guān)節(jié)的組成。尺骨滑車(chē)凹由后方的鷹嘴和前方的冠突組成，幾近190°。由于肱骨滑車(chē)有一向前30°的傾斜角，所以尺骨滑車(chē)凹也配合有一向后的30°傾斜。尺骨滑車(chē)凹的后傾有兩方面的意義［2］：(1)增加了前方尺骨冠突的隆起高度，加強(qiáng)了對(duì)肘關(guān)節(jié)后方脫位、半脫位的阻擋作用，有助于肘關(guān)節(jié)的伸直位穩(wěn)定；(2)增加了肘關(guān)節(jié)的屈曲角度，從而增加手的活動(dòng)范圍?！　∨c臨床關(guān)系密切的冠突Ｘ線影像學(xué)解剖包括冠突的高度和鷹嘴-冠

3、突角。Matzon等［3］(2006)在側(cè)位片以尺骨滑車(chē)凹與遠(yuǎn)側(cè)尺骨干斜坡改變點(diǎn)的連線為冠突基底，測(cè)量冠突尖與該直線的垂直距離為冠突高度，在35個(gè)上肢標(biāo)本中其平均值為15mm，占整個(gè)尺骨高度的42％。做鷹嘴尖與冠突尖的連線，該線與尺骨干軸線的交角即為鷹嘴冠突角，Matzon等測(cè)量的數(shù)據(jù)為33°～38°?！　?995年Cage等［4］通過(guò)解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)冠突尖部是位于肘關(guān)節(jié)腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)，并沒(méi)有軟組織的附著，而肘關(guān)節(jié)的前方關(guān)節(jié)囊附著在冠突尖以遠(yuǎn)4～6mm。許多學(xué)者在肘關(guān)節(jié)鏡的觀察中也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。2006年Abl

4、ove等［5］研究了8個(gè)新鮮前臂標(biāo)本，測(cè)量肘關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊和肱肌止點(diǎn)與冠突尖之間的距離，前者為2.36±0.39mm，后者為10.13±１.6mm。冠突尖是關(guān)節(jié)囊內(nèi)結(jié)構(gòu)的觀點(diǎn)，糾正了以前認(rèn)為的冠突尖骨折是肱肌撕脫骨折的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。1997年Callam的前內(nèi)側(cè)面。　　2　冠突的生物力學(xué)作用　　肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有靜態(tài)(骨關(guān)節(jié)咬合和韌帶關(guān)節(jié)囊束縛)和動(dòng)態(tài)(肌肉收縮)兩方面。Morrey等通過(guò)生物力學(xué)的系列研究，發(fā)現(xiàn)在肘關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定上，骨性咬合與韌帶束縛約各占其穩(wěn)定力的50％［7,8］。跨過(guò)肘關(guān)節(jié)的大肌肉，如肱二頭肌、肱

5、肌和肱三頭肌，其收縮時(shí)的作用力線均是指向后方；而且日常生活中的許多動(dòng)作，如用雙手幫助從椅子上站起(撐起)，肌肉對(duì)肱尺關(guān)節(jié)施加的力約是體重的3倍，也是指向肱尺關(guān)節(jié)后方的［2］。因此，肱尺關(guān)節(jié)天生就有后脫位的傾向。如果將肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)分為前、后、內(nèi)、外4柱，則冠突位于前柱和內(nèi)側(cè)柱上。冠突最主要的生物力學(xué)作用就是與橈骨頭一起，從前方對(duì)肘關(guān)節(jié)予以支撐，對(duì)抗其后脫位傾向［9］。這也是為什么冠突骨折如果同時(shí)伴有橈骨頭骨折有重要意義的原因，因?yàn)樘峁┲怅P(guān)節(jié)前方支撐的2個(gè)骨性結(jié)構(gòu)均被損害，肘關(guān)節(jié)將極度不穩(wěn)。目前臨床尚不清楚保

6、持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的冠突高度最小需剩余多少，但可能與橈骨頭和肘內(nèi)、外側(cè)副韌帶是否完整有關(guān)［10］。Morrey等(1993)的生物力學(xué)研究認(rèn)為，冠突丟失超過(guò)其高度的50％，尤其在橈骨頭切除的情況下，肘關(guān)節(jié)將喪失其前方穩(wěn)定性。由于冠突位于肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)柱，對(duì)肘關(guān)節(jié)的內(nèi)翻穩(wěn)定亦有重要作用?！　?冠突骨折的分類(lèi)目前冠突骨折的分類(lèi)方法有2種。1989年Regan和Morrey［11］根據(jù)冠突骨折塊的高度，將其分為3型：Ⅰ型骨折累及冠突尖，Ⅱ型骨折累及的冠突高度為50％以下，Ⅲ型骨折累及冠突基底，超過(guò)冠突高度的50％。Morr

7、ey提出，經(jīng)鷹嘴尖作一與尺骨干平行的直線，該直線即為冠突高度50％的分界線。該分類(lèi)簡(jiǎn)單，僅以側(cè)位Ｘ線片的冠突高度為分類(lèi)依據(jù)，并未考慮其損傷機(jī)制、骨折部位(是否累及前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面)和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，因此臨床應(yīng)用受到限制?！　?003年O’Driscoll等［12,13］依據(jù)冠突骨折的部位、大小和損傷機(jī)制，提出了更為詳細(xì)的分類(lèi)方法(表1)，對(duì)臨床工作有較大的指導(dǎo)意義。Ⅰ型為冠突尖橫形骨折，Ⅱ型為冠突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折，Ⅲ型為冠突基底骨折。僅依據(jù)Ｘ線片進(jìn)行O’Driscoll分類(lèi)有時(shí)并不準(zhǔn)確，需要CD掃描和三維重建圖像的幫

8、助。O’Driscoll分類(lèi)的最大貢獻(xiàn)是增加了對(duì)冠突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨塊的認(rèn)識(shí)。表1尺骨冠突骨折的O’Driscoll分類(lèi)（略）　　4　冠突骨折的損傷機(jī)制與治療　　冠突骨折的基本損傷機(jī)制是肘關(guān)節(jié)在伸直位或半伸直位遭受軸向剪切壓縮暴力。2004年iller［15］(1995)的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究，己弄清了肘關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)生機(jī)制，并經(jīng)臨床證實(shí)。典型的肘關(guān)節(jié)后脫位是肘關(guān)節(jié)在伸展位跌倒(fallonoutstre