改良的三管治療胸內(nèi)胃食管吻合口瘺27例體會

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1、改良的三管治療胸內(nèi)胃食管吻合口瘺27例體會【摘要】目的分析胃底及賁門癌術(shù)后胃食管吻合口瘺發(fā)生原因，早期診斷及通過改良的三管治療，以期進一步提高吻合口瘺治愈率。方法回顧性分析1993～2004年中27例胃底及賁門癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的臨床資料。結(jié)果15例病人再次手術(shù),采用改良的三管治療，治愈率100%。12例病人經(jīng)保守治療，其中5例治愈，治愈率41.7%，7例死亡。結(jié)論采用改良三管治療,能明顯提高吻合口瘺治愈率。　　【關(guān)鍵詞】胃底及賁門癌；吻合口瘺；三管治療　　【Abstract】ObjectiveToinvestigatethereasonsofanastomoticleakageafte

2、rthesurgeryofcancerofstomachfundusandcardia,earlydiagnosisandthemodifiedthreetubesdrainagetreatment,topromotethecurerateoftheanastomoticleakage.MethodsTheclinicaldataof27casesofcancerofstomachfundusandcardiaoticleakagefrom1993to2004odifiedthreetubesdrainagetreatmentcanpromotethecurerateoftheanast

3、omoticleakagesignificantly.　　【Keyachfundusandcardia;anastomaticleakage;threetubesdrainage　　近12年來我總院及分院共施行經(jīng)胸腹聯(lián)合切口胃底及賁門癌切除術(shù)627例，食管與胃吻合均采用國產(chǎn)GF-I型管狀吻合器，胃殘端用殘端關(guān)閉器閉合。共發(fā)生吻合口瘺27例，吻合口瘺發(fā)生率為4.3%，其中15例行改良三管治療，12例行保守治療，現(xiàn)報告如下。　　1臨床資料　　1.1保守組　　1.1.1一般資料本組病例共12例，男10例，女2例，平均年齡58.5歲，因伴有各種重要臟器功能損害，或家屬拒絕再手術(shù)等原因而保守治療。

4、　　1.1.2保守治療方法(1)胃腸減壓；(2)胸腔閉式引流；(3)經(jīng)頸內(nèi)靜脈TPN治療；(4)胸腔引流液培養(yǎng)后積極抗生素治療；(5)新鮮血、血漿人體白蛋白等支持治療,吸氧、退熱等對癥處理?！　?.1.3治療結(jié)果12例保守治療病人中，其中5例患者于1～2個月治愈,另7例1～3個月因并發(fā)感染或MSOF等原因而死亡,保守治愈率僅為41.7%?！　?.2手術(shù)組　　1.2.1一般資料本組再手術(shù)病人共15例,男13例,女2例。平均年齡為61.5歲，15例均經(jīng)手術(shù)行改良三管治療?！　?.2.2手術(shù)方式15例病人均施行改良三管治療,即胸腔閉式引流、空腸造瘺及改良胃造瘺減壓,所謂改良三管治療,是相對張廣

5、忖〔1〕等的三管治療而言,即以胃造瘺減壓管代替胃腸減壓管。具體方法是首先在局麻下行胸腔閉式引流,然后在連續(xù)硬膜外腔麻醉或局麻下取上正中原切口進腹,于胃竇部準備造瘺口處切開胃壁,拉出已插好的胃管遠端后,用一段長粗絲線將胃管遠端頭部與胃造瘺減壓管一端連接,然后從鼻部拔出胃管,此時在胃管頭部粗絲線牽引下將胃造瘺減壓管插過吻合口,進入近端食管后,然后在鼻部將拉出的絲線剪斷,移去胃管及長粗絲線,然后于右上腹固定胃造瘺減壓管。同時于屈氏韌帶下15cm處行空腸造瘺,空腸造瘺管固定于左上腹,然后關(guān)閉腹部切口。胃造瘺減壓管接胃腸減壓器或低負壓吸引器?！　∈中g(shù)組除無胃腸減壓及經(jīng)2～3天后停止TPN而經(jīng)空腸造

6、瘺管補充飲食外余治療均同保守組?！　?.2.3胃造瘺管制作及術(shù)中放置此管取直徑0.5～1cm左右的乳膠管或橡皮管,質(zhì)稍硬,一端剪直徑約0.3～0.5cm的一排側(cè)孔長約6～8cm,側(cè)孔一端進入食管,盡量使吻合口瘺口位于有側(cè)孔胃造瘺管的中央。如術(shù)中無法確定胃造瘺管放置位置,則可以通過將造影劑(泛影葡胺)注入胃造瘺管以確定其放置位置?！　?.2.4治療結(jié)果15例經(jīng)手術(shù)行三管治療病人，分別于再術(shù)后2～4周后治愈,治愈率100%。　　2討論　　2.1吻合口瘺發(fā)生原因國內(nèi)學(xué)者基本達成共識,認為吻合口瘺發(fā)生主要原因為吻合器使用不當(dāng)引起。因吻合器多次使用出現(xiàn)松動、釘槽不和等現(xiàn)象;食管和胃吻合時擠壓過度,

7、使吻合處對合組織切割及供血障礙,釘合后組織壞死而穿孔;食管分離過長,影響吻合口血供,胃牽拉過度吻合口高張力等;病人嚴重低蛋白血癥、貧血伴肝硬化、糖尿病等影響吻合口愈合?！　?.2吻合口瘺預(yù)防筆者認為首先應(yīng)熟練掌握吻合技術(shù)是預(yù)防吻合口瘺發(fā)生的關(guān)鍵,操作要輕柔,吻合前要仔細檢查各種部件,同時對于食管分離長度,筆者同意張祖艮〔2〕等觀點,分離不應(yīng)超過3cm,如超過此長度將明顯影響吻合口血供;同時在手術(shù)時學(xué)習(xí)于在誠〔3〕等方法,即在吻合器吻