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1、PPH術(shù)治療環(huán)狀混合痔臨床評(píng)價(jià)【摘要】目的評(píng)價(jià)痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH)的臨床意義。方法將40例環(huán)狀混合痔患者隨機(jī)分為20例PPH組和20例外切內(nèi)扎術(shù)組，比較兩組的療效、療程、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果PPH組和外切內(nèi)扎術(shù)組療效一致，療程明顯短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組。結(jié)論P(yáng)PH術(shù)治療環(huán)狀混合痔療效可靠，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少?！ 娟P(guān)鍵詞】環(huán)狀混合痔；痔上黏膜環(huán)切術(shù) 自2003年以來，南京市中醫(yī)院全國肛腸病中心采用痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)治療環(huán)狀混合
2、痔，取得了滿意療效，現(xiàn)介紹如下?！ ?資料與方法 1.1一般資料病例均來自南京市中醫(yī)院全國肛腸病中心。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)抽取自2003年以來環(huán)狀混合痔患者行外切內(nèi)扎術(shù)20例，行PPH術(shù)20例。PPH組男8例，女12例，年齡(41.24±10.12)歲，病程(9.37±6.87)年；外切內(nèi)扎術(shù)組(以下簡稱對(duì)照組)男10例，女10例，年齡(39.89±9.92)歲，病程(10.11±7.96)年。兩組一般資料相比較，差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。兩組術(shù)前均常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、肝腎功能、心電圖、B超(肝膽
3、)、X線胸正位片。術(shù)前日及術(shù)日晨均清潔灌腸，鞍麻下常規(guī)消毒后施術(shù)?！ ?.2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)〔1〕判斷并納入?！ ?.3治療方法 1.3.1外切內(nèi)扎術(shù)主要步驟(1)外痔剝離：做V形切口，徹底剝離靜脈團(tuán)，切至齒狀線稍上，切口敞開。(2)內(nèi)痔結(jié)扎：行8字縫合結(jié)扎，結(jié)扎后切除大部痔組織，結(jié)扎點(diǎn)應(yīng)避免在同一水平面，注意保留肛管皮橋。 1.3.2PPH術(shù)方法(1)擴(kuò)肛：采用美國強(qiáng)生公司痔黏膜吻合器。取截石位，放入圓形肛門擴(kuò)張器(CAD33)后拔去鏡栓，將其縫合固定于肛周皮膚。(2)做荷包縫合
4、：通過圓形肛門擴(kuò)張器放入肛鏡縫扎器(PAS33)。經(jīng)過較小角度的旋轉(zhuǎn)在距齒狀線上3～4cm處用絲線環(huán)行對(duì)肛管脫垂黏膜作荷包縫合，注意保留縫線，不要剪斷，以備牽出。(3)旋開圓形痔吻合器(HCS33)按最大位置，通過肛門擴(kuò)張器插入肛管直腸，并將釘鉆頭插到荷包縫合的上部，然后將縫線收緊打結(jié)。在帶線器(ST100)協(xié)助下，將荷包縫合線從HCS33的出線孔中拖出。部分收緊吻合器，適度牽拉荷包縫合線，將脫垂的黏膜層全部導(dǎo)入HCS33的空腔中，閉合吻器。(4)擊發(fā)：擊發(fā)并切除空腔中的脫垂黏膜，擊發(fā)后使HCS33保持30s以上，以幫
5、助止血。輕輕旋開HCS33，檢查吻合器，若有出血，滲血需加縫幾針，同時(shí)，去除HCS33?！ ?.3.3術(shù)后處理術(shù)后禁食2天，常規(guī)補(bǔ)液，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，肛門會(huì)陰清潔換藥2次/d，均外用消炎膏(由南京市中醫(yī)院制劑室提供)?！ ?.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)以SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，根據(jù)數(shù)據(jù)類型不同分別進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及確切概率法?！ ?結(jié)果 兩組患者均治愈，PPH組療程明顯短于對(duì)照組。PPH組術(shù)后僅有1例Ⅰ度疼痛(可耐受，無需藥物鎮(zhèn)痛)，1例Ⅱ度疼痛(較劇烈，需口服曲馬朵止痛)，而對(duì)照組均為Ⅲ度疼痛(劇烈，需肌注
6、嗎啡或用鎮(zhèn)痛泵)。術(shù)后對(duì)照組有9例對(duì)氣體及稀便感覺障礙，而PPH組感覺正常。術(shù)后對(duì)照組有15例肛門狹窄(即食指無法通過)，而PPH組所有患者肛管松緊度和術(shù)前幾乎無差異。見表1。 表1PPH術(shù)與外切內(nèi)扎術(shù)病程及早期并發(fā)癥發(fā)生率比較（略） 3討論 環(huán)狀混合痔一直是肛腸外科手術(shù)的難點(diǎn)，傳統(tǒng)的外切內(nèi)扎術(shù)具有病程長、術(shù)后疼痛劇烈、術(shù)后肛門易水腫、肛管易狹窄、感覺功能易障礙等諸多缺陷。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為“正常肛墊的病理性肥大即謂痔”〔2〕，肛墊含有與直腸不同的黏膜上皮、血管，以及纖維組織，而肛墊上皮內(nèi)感覺末梢神經(jīng)極為豐富，這些神經(jīng)
7、是肛門反應(yīng)中的重要感受裝置，并對(duì)直腸內(nèi)容物的性狀具有精細(xì)的辨別能力。痔的發(fā)生是Treitz肌松弛、延長、斷裂使肛墊從原來固定于內(nèi)括約肌的位置下移而形成的，所以針對(duì)下垂的肛墊組織是手術(shù)改進(jìn)的方向。痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH術(shù))是在上述理論基礎(chǔ)上發(fā)展的，一方面環(huán)切一圈痔上直腸黏膜，離斷部分痔上動(dòng)脈、靜脈，減少痔的血流，使充血的痔核逐漸縮小，另一方面起懸吊作用，將下垂的肛墊牽拉固定于齒狀線上〔3〕。較傳統(tǒng)的外切內(nèi)扎術(shù)PPH術(shù)具有恢復(fù)快、無痛、無肛管缺損三大臨床優(yōu)勢，但其遠(yuǎn)期療效尚有待觀察。操作時(shí)須注意：(1)荷包縫合：①單荷包：
8、于痔核脫出較重部位起針，以盡量多地切除痔核；②單荷包+對(duì)側(cè)牽引線：環(huán)切組織較均勻；③雙荷包：環(huán)切組織較多，針對(duì)脫垂較重的巨大痔。(2)荷包縫合后，直鉗鉗夾紗布將脫出肛門外的痔核盡量還納肛管內(nèi)。(3)荷包縫合前，仔細(xì)觀察齒狀線位置，確定好荷包的平面。荷包縫合時(shí)，盡可能在黏膜下層，勿深達(dá)肌層，防止黏膜充血，形成血腫，而不能將脫垂的黏膜
