pph術(shù)治療環(huán)狀混合痔的體會

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1、PPH術(shù)治療環(huán)狀混合痔的體會1.唐山市中醫(yī)醫(yī)院河北唐山063000;2.曹妃甸區(qū)醫(yī)院河北唐山06300【中圖分類號】R657.18【文獻標識碼】A【文章編號】2096-0867（2016）14-228-01環(huán)狀混合痔是臨床的一種常見病、多發(fā)病，隨著肛墊下移學說的逐漸普及，治療觀念亦發(fā)生了重大變。目前比較流行的是吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH術(shù)），該方法的應用基礎(chǔ)是基于“肛墊”學說。隨著該手術(shù)的普及，其各種并發(fā)癥也H趨增多。木文分析并發(fā)癥發(fā)生的原因，探討預防措施及處理方法。1一般資料臨床診治指南中痔的分期：111?IV期環(huán)狀混合痔患者100例,男48例，女52例；年

2、齡22?70歲，平均46歲。患者均有PPH術(shù)的適應證。2手術(shù)方法腰麻成功后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，擴肛。固定肛管擴張器后在齒狀線4cm處進行荷包縫合。如脫垂嚴重者釆用雙荷包，間距1cm,吻合器抵釘座置入后收線固定，旋緊吻合器，打開吻合器開關(guān)，擊發(fā)吻合器并保持緊閉狀態(tài)60s,旋開并取出吻合器后觀察，若有出血則采用“8”字縫合法對出血位置進行縫合止血。經(jīng)PPH術(shù)后所有外痔均有不同程度回縮進肛管，對痔體較大或回縮不良者，于外痔部分，作“V”型切口，剪除外痔。術(shù)畢置入油紗條于肛管引流。3、結(jié)果木組100例患者均一次吻合成功，切除黏膜完整，標木寬度2.0—2.5cm,厚度均達

3、到黏膜下層。手術(shù)時間15-30min,住院時間7-10d。術(shù)中出現(xiàn)吻合U出血46例，術(shù)后出血2例，收緊和擊發(fā)吻合器時出現(xiàn)下腹部牽拉墜脹感45例，吻合口撕裂0例，尿潴留16例，吻合口炎0例，吻合口狹窄1例。4、討論1）、術(shù)中并發(fā)癥及處理(1)吻合U出血:術(shù)中為防止出血荷包縫合技術(shù)是關(guān)鍵,縫合的高度、深度、方法直接影響到術(shù)中的出血量。李報道首先荷包縫合的高度，0前國內(nèi)學者多報道在齒線上2.5?4cm,如果荷包縫合位置過低，容易損傷到肛墊，由于肛墊內(nèi)血管豐富，術(shù)后就容易出血。其次荷包縫合的深度要掌握好。荷包縫合的深度以在直腸粘膜下層與淺肌層之間為最佳，不宜過淺或過深，也不

4、要重疊縫合，縫合過淺易出現(xiàn)吻合吋直腸粘膜撕裂及血腫情況；而過深傷及肌層則發(fā)生感染疼痛，這2種情況均易導致吻合UI撕脫出血。吻合器擊發(fā)后，保持緊閉狀態(tài)60s,通過局部壓迫作用減少出血。在半圓肛管鏡下仔細檢查吻合U,用3-0可吸收線作跨越出血點處吻合口的“8”字縫扎止血。(2)下腹部牽拉脹痛：多出現(xiàn)在收扎荷包、收緊和擊發(fā)吻合器吋?？赡茉颍郝樽聿怀浞郑h(huán)切過程中腸壁肌肉受牽；或荷包縫合較深，切除組織較多，牽拉張力過高所致。個別患者因腸道牽拉引起迷走神經(jīng)興奮過度，出現(xiàn)胸悶、心率減慢、血壓下降等。處理：術(shù)中吸氧，如出現(xiàn)心率、血壓下降，及吋對癥處理。2)、術(shù)后并發(fā)癥及處理(1

5、)術(shù)后出血：通常是指術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生的吻合口出血，冇報道發(fā)生率達2.9。蘭海認為PPH術(shù)后大出血是極其嚴重的并發(fā)癥，出血如果出現(xiàn)在數(shù)日則為手術(shù)中吻合器咬合不確實所致，或為荷包縫合不完全，也有可能為荷包線結(jié)扎過松，吻合器把未在荷包內(nèi)的黏膜撕裂所致。另外出現(xiàn)的一種人出血通常發(fā)生在術(shù)后3?5d,此類出血多為便后吻合器釘脫落、吻合口由于大便摩擦,吻合U分離而導致，故術(shù)后囑患者多臥床休息，避免劇烈活動；適當食用通便食物，切忌過度用力排便。處理：此類患者的出血先積聚于直腸內(nèi)，堆積到一定量后才會排除體外，應立即做肛門指檢或用肛門鏡檢查，并在麻醉下查找出血點縫扎止血，術(shù)后適當應用抗

6、炎、止血藥。有少數(shù)患者排盡積血后并未找到出血點，一般包扎后也未再次出血，說明出血處已自行凝結(jié)止血。(2)尿潴留：羅光等認為尿潴留的發(fā)生與其解剖結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系：肛管直腸與膀胱的神經(jīng)支配來源于同脊神經(jīng)段(S2?4),自主神經(jīng)也是同源。麻醉時骶副交感神經(jīng)的節(jié)前神經(jīng)纖維阻滯后，膀胱括約肌攣縮，膀胱的肌層張力消失可導致尿潴留，若阻滯時間較長也易引起膀胱膨脹，排尿閑難。艽他相關(guān)因素包括精神心理因素:患者對手術(shù)缺乏認識，對手術(shù)的恐懼導致精神過度緊張，加上環(huán)境的改變一吋難以適應，可引起排尿困難。2術(shù)后肛門疼痛：因肛門、會陰和陰莖的神經(jīng)起源相同，肛門和尿道肌肉在會陰部奮廣泛聯(lián)系，故肛

7、門疼痛引起膀胱頸和尿道括約肌痙攣、麻痹，從而產(chǎn)生反射性排尿閑難和尿潴留。3敷料壓迫:PPH術(shù)后肛門內(nèi)填塞敷料壓迫止血，若填塞過緊可壓迫膀胱頸和尿道引起排尿閑難。4術(shù)中或術(shù)后輸液過多過快：術(shù)后膀胱充盈過早，加上麻醉因素，更易引起尿潴留;5合并前列腺肥大：多發(fā)生在老年男性。處理：疏導患者緊張心理,適當給予鎮(zhèn)痛劑減輕疼痛，控制輸液量和速度，松解敷料，鼓勵早起下床活動，治療前列腺原有疾病。必要吋留置導尿管。(3)吻合UI狹窄：主要是荷包縫合過深，吻合后累及腸壁肌層，后期形成環(huán)形瘢痕所致；吻合口炎癥及水腫也可導致吻合口狹窄。故術(shù)后2周應作肛管指檢，如有吻合U狹窄的趨勢，位