剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠分娩方式的探討

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1、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠分娩方式的探討【摘要】目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠分娩方式的選擇。方法對本院剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠161例孕婦進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果161例中選擇再次剖宮產(chǎn)143例，其中因疤痕子宮要求擇期手術(shù)121例，占84.6%；18例陰道試產(chǎn)，其中13例孕婦陰道分娩，試產(chǎn)成功率72.2%。結(jié)論醫(yī)患對剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)認(rèn)識不足是導(dǎo)致再次剖宮產(chǎn)的主要原因，轉(zhuǎn)變觀念，提高認(rèn)識，方可提高剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)成功率?！娟P(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；再次妊娠；分娩方式；影響因素近年來，由于孕婦營養(yǎng)過剩，巨大兒的增多和社會因素所致剖宮產(chǎn)率逐年上升，術(shù)后再次妊娠率也隨之增加，

2、疤痕子宮易發(fā)生破裂，危及母嬰安全。因此，術(shù)后再次妊娠能否經(jīng)陰道分娩的問題已成為產(chǎn)科臨床的突出課題。本文對我院161例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠孕婦的分娩方式進(jìn)行回顧性分析，旨在探討剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠如何選擇正確的分娩方式來減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。1資料與方法1.1一般資料我院1999年10月～2006年6月共收住剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦161例，年齡23～42歲，孕次2～7次，孕周38～41+周。剖宮產(chǎn)≥2次12例，此次妊娠距前次手術(shù)時間相隔2～14年。前次手術(shù)為子宮下段剖宮產(chǎn)145例，術(shù)式不詳16例。1.2前次剖宮產(chǎn)指征前次剖宮產(chǎn)指征依次為胎兒宮內(nèi)窘迫44例，頭

3、盆不稱34例，社會因素33例，產(chǎn)程延長或停滯17例，臍帶繞頸8例，巨大兒8例，羊水過少6例，胎位異常5例，骨盆狹窄3例，妊娠高血壓綜合征2例，前置胎盤1例。1.3終止妊娠方式選擇孕婦入院后均由醫(yī)生與孕婦及家屬分析陰道試產(chǎn)及再次剖宮產(chǎn)的利弊，商量決定分娩方式。陰道試產(chǎn)指征：（1）估計胎兒3600g以下，此次妊娠具有陰道分娩條件，無相對頭盆不稱。（2）患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊。（3）前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中切口無撕裂及術(shù)后切口愈合良好，無感染。（4）前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，又未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。試產(chǎn)中做好隨時手術(shù)、輸血、搶

4、救準(zhǔn)備，臨產(chǎn)后嚴(yán)密觀察宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)程進(jìn)度、胎心變化，注意先兆子宮破裂表現(xiàn)，縮短第二產(chǎn)程，試產(chǎn)過程中出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)度緩慢、宮內(nèi)窘迫或先兆子宮破裂等異常情況時急診剖宮產(chǎn)。不同意試產(chǎn)或無陰道試產(chǎn)指征者均擇期再次剖宮產(chǎn)。2結(jié)果161例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠中，陰道試產(chǎn)18例，13例陰道順產(chǎn)，試產(chǎn)成功率72.2%，其中有3例在試產(chǎn)中要求再次剖宮產(chǎn)（無手術(shù)指征），有2例出現(xiàn)新的手術(shù)指征急診手術(shù)，143例擇期再次剖宮產(chǎn)，其中社會因素即對疤痕子宮有顧慮的同時要求輸卵管結(jié)扎者121例，其余均有手術(shù)指征，本組無1例發(fā)生子宮破裂，出血量為150～480ml，平均325ml。新生兒Apg

5、ar評分1min評7分10例，其余均正常。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例子宮下段原切口菲薄，僅為子宮漿膜層，45例均有不同程度腹腔內(nèi)粘連。3討論剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠，過去一直被認(rèn)為是引產(chǎn)、催產(chǎn)的禁忌證。自1996年S倡議，在全球掀起了愛母分娩行動，其中要求剖宮產(chǎn)史后陰道分娩率≥60%，而我國做得遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，剖宮產(chǎn)史后陰道分娩率仍很低。本文資料顯示161例再次足月妊娠者僅有13例陰道順產(chǎn)。對于足月活胎的疤痕子宮，在我國目前大多數(shù)都采用擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩方式，即使無前次剖宮產(chǎn)指征，有陰道試產(chǎn)條件者也很少陰道試產(chǎn)，這跟當(dāng)前醫(yī)療糾紛繁雜，醫(yī)患關(guān)系緊張，患者對醫(yī)療意外缺乏理解及承受

6、能力有限等諸多因素有關(guān)。本文資料161剖宮產(chǎn)再次妊娠就有143例采用擇期剖宮產(chǎn)，其中社會因素占主要原因，有確切手術(shù)指征者僅22例，手術(shù)指征主要為胎位異常、骨盆異常、巨大胎兒等。剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠的一種重要方法，是產(chǎn)科常見手術(shù)之一。由于各種原因剖宮產(chǎn)率逐年上升。國內(nèi)報道有的醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達(dá)60.14%〔1〕，剖宮產(chǎn)率上升在一定范圍內(nèi)對降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率有一定的幫助，但剖宮產(chǎn)率升高到一定水平后再盲目提高剖宮產(chǎn)并未使母嬰病率降低，反面會帶來母嬰健康的負(fù)面影響。本文資料2次以上有剖宮產(chǎn)史者中腹腔內(nèi)粘連程度比1次剖宮產(chǎn)者嚴(yán)重，且發(fā)生粘連率高。研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)

7、后再次妊娠分娩，試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)相比利多弊少〔2〕。陰道試產(chǎn)的焦點在于子宮疤痕破裂的潛在危險，這可以在產(chǎn)前行B超監(jiān)測，了解子宮下段情況，Rogenberg等用B超觀察孕婦子宮下段厚度，發(fā)現(xiàn)子宮下段厚度≥35mm時則破裂的危險性明顯降低〔3〕，陰道分娩可減少再次剖宮產(chǎn)給患者帶來的創(chuàng)傷及加重盆腔臟器的粘連、腹部切口愈合不良等并發(fā)癥。因此，應(yīng)該拋棄以往“前次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀念，樹立“前次剖宮產(chǎn)，陰道可分娩”的新觀念，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠只要掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證，應(yīng)當(dāng)提倡陰道分娩，只要對疤痕子宮者在試產(chǎn)中嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，及時發(fā)現(xiàn)問題、處理問題，大部分可以安

8、全陰道分娩。本文資料顯示18例陰道試產(chǎn),13例陰道分娩,試產(chǎn)成功率